Методы микробиологической диагностики кандидоза

Êàíäèäîç

Êàíäèäîç (êàíäèäîìèêîç) – èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå êîæè, ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê è âíóòðåííèõ îðãàíîâ, âûçûâàåìîå äðîææåïîäîáíûìè ãðèáàìè ðîäà Candida. Ðàñïðîñòðàíåí ïîâñåìåñòíî, ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ â òðîïèêàõ è ñóáòðîïèêàõ.

 ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ âîçáóäèòåëåì ÿâëÿåòñÿ C. albicans, ãîðàçäî ðåæå C. tropicalis è äðóãèå âèäû. Ðîä Candida âêëþ÷àåò ñâûøå 100 âèäîâ, èìåþùèõ îêðóãëûå, îâîèäíûå, öèëèíäðè÷åñêèå èëè óäëèíåííûå, èíîãäà íåïðàâèëüíîé ôîðìû êëåòêè, ðàçìíîæàþùèåñÿ îáû÷íî ìíîãîïîëþñíûì ïî÷êîâàíèåì. Ïñåâäîìèöåëèé – öåïî÷êè èç óäëèíåííûõ êëåòîê – âñòðå÷àåòñÿ ó áîëüøèíñòâà âèäîâ, íåêîòîðûå èç íèõ (C. albicans) îáðàçóþò òåðìèíàëüíûå õëàìèäîñïîðû. Ðîä îáúåäèíÿåò ãåòåðîãåííóþ ãðóïïó àñïîðîãåííûõ äðîææåé, ñòàáèëèçèðîâàâøèõñÿ â ãàïëîèäíîì ñîñòîÿíèè è ïîòåðÿâøèõ ñïîñîáíîñòü ê ñïàðèâàíèþ ñ ïîñëåäóþùèì îáðàçîâàíèåì ïîëîâûõ ñïîð. Îíè ÿâëÿþòñÿ àýðîáàìè, äëÿ ïèòàíèÿ èñïîëüçóþò áåëêè, ïåïòîíû è àìèíîêèñëîòû. Îíè õîðîøî ðàñòóò íà êðîâÿíûõ è ñûâîðîòî÷íûõ ñðåäàõ, íà ãèäðîëèçàòå äðîææåé. Óñâàèâàþò óãëåâîäû (ãëþêîçó, ëåâóëîçó, ëàêòîçó, ìàëüòîçó); ïåíòîçû ìàëîïðèãîäíû. Õîðîøî ðàñòóò íà îòâàðàõ èç êàðòîôåëÿ è ìîðêîâè, ðèñà è êóêóðóçû, íà ïèâíîì ñóñëå. ×àùå âñåãî âûðàùèâàþò íà ñðåäå Ñàáóðî. Ëó÷øå âñåãî ðàñòóò ïðè òåìïåðàòóðå 30 – 37 °C è ðÍ 6,0 – 6,8. Êîëîíèè C. albicans íà ñóñëî-àãàðå êðóãëûå, ñìåòàíîîáðàçíûå, áåëîâàòûå, äèàìåòðîì äî 1 ñì, âûïóêëûå, áëåñòÿùèå, îáû÷íî ãëàäêèå, ñ ðîâíûìè êðàÿìè è ãëóáîêèì âðàñòàíèåì â ñðåäó âåòâèñòîãî äðåâîâèäíîãî ïñåâäîìèöåëèÿ. Áëàñòîñïîðû (ïî÷êè) ðàñïîëàãàþòñÿ íåðåãóëÿðíî ïî îáåèì ñòîðîíàì ìèöåëèÿ. Õëàìèäîñïîðû êðóãëûå, êðóïíûå (10 – 20 ìêì), äâóõêîíòóðíûå. C. albicans ñáðàæèâàåò ãëþêîçó, ìàëüòîçó, ëåâóëåçó è ÷àñòè÷íî ãàëàêòîçó; ìîëîêî íå èçìåíÿåò. Ïàòîãåííà äëÿ ëàáîðàòîðíûõ æèâîòíûõ.

Ïàòîãåíåç è êëèíèêà. Êàê ïðàâèëî, êàíäèäîç ðàçâèâàåòñÿ êàê òèïè÷íàÿ àóòîèíôåêöèÿ è ÿâëÿåòñÿ ñîïóòñòâóþùèì çàáîëåâàíèåì èëè îñëîæíåíèåì ïðè ëþáîé ïàòîëîãèè, ïðèâîäÿùåé ê èììóíîäåôèöèòó. Äèñáàêòåðèîç, êàê ñëåäñòâèå íåðàöèîíàëüíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè, ëå÷åíèÿ êîðòèêîñòåðîèäàìè, ÷àñòî ïðîÿâëÿåòñÿ â ôîðìå êàíäèäîçà. Ñàõàðíûé äèàáåò è äðóãèå ýíäîêðèíîïàòèè, ãèïîâèòàìèíîçû ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ êàíäèäîçîì. Íàèáîëåå ïîäâåðæåíû êàíäèäîçó äåòè è ïîæèëûå ëþäè.

Ðàçëè÷àþò ïîâåðõíîñòíûé êàíäèäîç ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, êîæè, íîãòåâûõ âàëèêîâ è íîãòåé; õðîíè÷åñêèé ãåíåðàëèçîâàííûé (ãðàíóëåìàòîçíûé) è âèñöåðàëüíûé êàíäèäîç, à òàêæå àëëåðãè÷åñêèå ôîðìû êàíäèäîçà. Êàíäèäîç ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê (ïîëîñòè ðòà, âëàãàëèùà) íàçûâàþò ìîëî÷íèöåé, òàê êàê íà ñëèçèñòîé âîçíèêàåò íàëåò, íàïîìèíàþùèé ñâåðíóòîå ìîëîêî. Õðîíè÷åñêèé ãåíåðàëèçîâàííûé êàíäèäîç îáû÷íî ðàçâèâàåòñÿ ó äåòåé ñ èììóíîäåôèöèòíûìè ñîñòîÿíèÿìè, ïîñòåïåííî ïðîãðåññèðóåò, âîçíèêàþò ïíåâìîíèè, ãàñòðèòû, ãåïàòèòû è äð. Ïðè âèñöåðàëüíîì êàíäèäîçå ñòðàäàþò æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò, îðãàíû äûõàíèÿ, ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà, ÖÍÑ. Íà ôîíå èìåþùåãîñÿ ïåðâè÷íîãî î÷àãà êàíäèäîìèêîçà ðàçâèâàåòñÿ ñåíñèáèëèçàöèÿ âñåãî îðãàíèçìà, è ïðè ýòîì ìîãóò âîçíèêàòü àëëåðãè÷åñêèå ôîðìû êàíäèäîçà, êîãäà ïîÿâëÿþòñÿ íîâûå î÷àãè âîñïàëåíèÿ, íî âîçáóäèòåëü â íèõ îòñóòñòâóåò (ëåâóðèäû, èëè êàíäèäàìèêèäû).

Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà. Ïðè ïîâåðõíîñòíûõ ôîðìàõ êàíäèäîçà äèàãíîç ïîäòâåðæäàåòñÿ íåîäíîêðàòíûì îáíàðóæåíèåì âîçáóäèòåëÿ â ïàòîëîãè÷åñêîì ìàòåðèàëå (íàëè÷èå ïñåâäîìèöåëèÿ) è âûäåëåíèåì åãî â ÷èñòîé êóëüòóðå. Ïðè âèñöåðàëüíîì êàíäèäîçå ïðèìåíÿþò ñåðîëîãè÷åñêèå ðåàêöèè (àããëþòèíàöèè è ÐÑÊ) è êîæíóþ àëëåðãè÷åñêóþ ïðîáó ñ êàíäèäà-àëëåðãåíîì.

Ñïåöèôè÷åñêàÿ ïðîôèëàêòèêà íå ïðèìåíÿåòñÿ. Äëÿ ëå÷åíèÿ âñåõ ôîðì êàíäèäîçà èñïîëüçóþò ôëþêîñòàò ïî ñïåöèàëüíûì ñõåìàì. Ïðèìåíÿþò òàêæå íèñòàòèí, ëåâîðèí, àìôîãëþêàìèí, àìôîòåðèöèí B, ôëóöèòîçèí, íèçîðàë.  ðÿäå ñëó÷àåâ ýôôåêòèâíà àóòîâàêöèíîòåðàïèÿ.

Занятие 30

Тема: Дрожжеподобные грибы рода Candida. Характеристика. Роль в патологии. Лабораторная диагностика. Актиномицеты. Морфология и другие биологические свойства. Актиномикоз полости рта. Лабораторная диагностика.

Дрожжеподобные грибы рода Candida

Возбудители  кандидоза относятся  к роду  Candida.  Род содержит около 200 видов. Клинически значимыми видами являются Candida albicans, С. tropicalis, С. catenulata, С. cifferrii, С. lypolitica и другие. Ведущее значение в развитии кандидоза имеют С. albicans и С. tropicalis.

Морфология и физиология. Кандиды представлены овальными почкующимися дрожжевыми клетками, псевдогифами и септированными гифами. Аэробы. На простых питательных средах при температуре 25-27°С образуют дрожжевые и псевдогифальные клетки. Колонии выпуклые, блестящие, сме-танообразные, непрозрачные с различными оттенками. В тканях кандиды растут в виде дрожжей и псевдогиф.

Эпидемиология. Кандиды обитают на растениях, плодах, являются частью нормальной микрофлоры млекопитающих и человека. Виды рода Candida, являющиеся частью нормальной микрофлоры, могут вторгаться в ткань (эндогенная инфекция) и вызывать кандидоз у пациентов с ослабленной иммунной защитой. Реже возбудитель передается детям при рождении, при кормлении грудью. При передаче половым путем возможно развитие урогенитального кандидоза.

Патогенез и клиника. Кандиды — одни из наиболее распространенных возбудителей микозов (кандидозов). Развитию кандидоза способствуют неправильное назначение антибиотиков, обменные и гормональные нарушения, иммунодефицит, повышенная влажность кожи, повреждения кожи и слизистых оболочек. Наиболее часто кандидоз вызывается С. albicans, которая продуцирует протеазу и поверхностные адгезины.

Различают поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кандидоз кожи и ногтей, хронический (гранулематозный) кандидоз, висцеральный кандидоз различных органов, системный кандидоз (диссеминированный или кандида-сепсис), аллергию на антигены кандид.

При кандидозе рта на слизистых оболочках развивается так называемая “молочница” с развитием белого творожистого налета, возможно развитие атрофии или гипертрофии, гиперкератоза сосочков языка.

Иммунитет. В защите организма от кандид участвуют мононуклеары, нейтрофилы и эозинофилы, фагоцитирующие элементы грибов. Антитела и комплемент взаимодействуют с грибами, вызывая их опсонизацию. Развивается ГЗТ, формируются гранулемы с эпителиоидными и гигантскими клетками.

Микробиологическая диагностика. При кандидозе в мазках из клинического материала выявляют псевдомицелий (клетки соединены перетяжками), мицелий с перегородками и почкующиеся клетки.

Посевы клинического материала проводят на среду Сабуро, сусло-агар. albicans беловато-кремовые, выпуклые, круглые. Выросшие грибы дифференцируют по морфологическим, биохимическим и физиологическим свойствам.

Лечение. При кандидозе применяют препараты нистатина, леворина (для лечения местных поверхностных микозов, например орофарингеального), клотримазола, кетоконазола, флуконазола, амфотерицина В.

Профилактика направлена на контроль асептики, стерильности инвазивных процедур (катетеризация вен, мочевого пузыря, бронхоскопии и др.). Для предупреждения развития системного кандидоза больным с выраженной нейтропенией назначают противокандидозные препараты.

Актиномицеты

Морфология. Ветвящиеся бактерии. Не содержат в клеточной стенке хитина или целлюлозы, а сама стенка имеет строение грамположительных бактерий. Мицелий имеют вид тонких прямых или слегка изогнутых палочек, часто образуют нити. Характерная особенность актиномицетов — способность образовывать хорошо развитый мицелий, который у одних видов он длинный, редко ветвящийся, у других — короткий и сильно ветвящийся; гифы мицелия не септированы. Палочковидные формы, часто с утолщенными концами, в мазке располагаются по одиночке, парами, V — и Y-образно. По Граму окрашиваются плохо.

Культуральные свойства. Облигатные и факультативные анаэробы. Растут медленно, посевы следует культивировать 7-14 суток. Температурный оптимум роста — 37°С. Некоторые штаммы дают гемолиз на средах с кровью. Некоторые виды формируют нитчатые микроколонии, напоминающие мицелий, а на 7-14 сутки образуют крошковатые S-формы колонии, иногда окрашенные в желтый цвет. Воздушный мицелий скудный.

Биохимическая активность. Ферментируют углеводы с образованием кислоты без газа, продукты ферментации — уксусная, муравьиная, молочная и янтарная кислоты. Наличие каталазы и способность восстанавливать нитраты в нитриты вариабельны у разных видов, индол не образуют.

Антигенная структура. В ИФА выделяют 6 серогрупп: А, В, С, D, Е и F.

Экологическая ниша. Основная среда обитания — почва. Постоянно обнаруживаются в воде, воздухе, на различных предметах, покровах растений, животных и человека. Колонизируют слизистую оболочку полости рта человека и млекопитающих.

Чувствительность к антимикробным препаратам. Чувствительны к пенициллинам, тетрациклину, эритромицину и клиндамицину, но резистентны к антимикотикам. Чувствительны к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов.

Эпидемиология. Источник инфекции — почва. Характерна множественность механизмов, путей и факторов передачи; чаще всего механизм передачи — контактный, путь передачи — раневой. Восприимчивость к актиномицетам, как ко всем условно-патогенным микроорганизмам, низкая у лиц с нормальным иммунным статусом и повышенная у иммунокомпромиссных хозяев.

Патогенез. Вызывают оппортунистическую инфекцию.

Клиника. Актиномикоз — хроническая оппортунистическая инфекция человека, которая характеризуется гранулематозным воспалением с полиморфными клиническими проявлениями. Заболевание проявляется в формировании гранулемы, которая подвергается некротическому распаду с образованием гноя, выходящего через свищи на поверхность кожи и слизистых оболочек. Гной различной консистенции, желтовато-белого цвета, иногда с примесью крови, часто содержит друзы. Одновременно отмечается фиброз гранулемы. В зависимости от локализации различают шейно-лицевую, торакальную, абдоминальную, мочеполовую, костно-суставную, кожно-мышечную, септическую и другие формы болезни.

Иммунитет изучен недостаточно.

Микробиологическая диагностика. Материалом для исследования служат мокрота, гной из свищей, пунктаты невскрытых очагов размягчения, соскобы с грануляций, биопсия тканей.

Для диагностики используют бактериоскопический, бактериологический, серологический и аллергологический методы.

Обычно диагноз ставят бактериоскопически по обнаружению в нативном исследуемом материале друз актиномицетов, имеющих вид мелких желтоватых или серовато-белых зернышек с зеленоватым отливом. Под малым увеличением видны образования округлой формы с бесструктурным центром и периферией радиального строения; под большим увеличением в центре видны сплетения тонких гиф с пигментированными зернами, по периферии от этого клубка мицелия отходят радиально в виде лучей гифы с колбовидными утолщениями на концах. По Граму споры окрашиваются в темно-фиолетовый цвет, мицелий — в фиолетовый, а друзы — в розовый цвет. По Цилю-Нильсену мицелий окрашивается в синий, а споры — в красный цвет.

Окончательный диагноз устанавливают на основании выделения возбудителя. Для подавления роста сопутствующей микрофлоры гной и мокроту перед посевом центрифугируют в растворе пенициллина и стрептомицина, затем отмывают изотоническим раствором хлорида натрия для удаления антибиотиков. Засевают на питательные среды (сахарный агар, среда Сабуро и др.) и культивируют в аэробных и анаэробных условиях. Выделяют и идентифицируют чистую культуру по общепринятой схеме. У выделенных культур определяют способность сворачивать и пептонизировать молоко — признак, характерный для актиномицетов. Выделение анаэробных видов подтверждает диагноз актиномикоза.

Для серодиагностики ставят РСК с актинолизатом. Реакция недостаточно специфична, поскольку положительные результаты могут отмечаться при раке легкого и тяжелых нагноительных процессах. Применение в качестве антигена вместо актинолизата внеклеточных белков актиномицетов повышает чувствительность РСК. Этот же антиген можно использовать и для постановки РИГА.

Аллергическую пробу проводят с актинолизатом. Диагностическое значение имеют лишь положительные и резкоположительные пробы. При висцеральном актиномикозе аллергическая проба часто отрицательная.

Лечение. Удовлетворительных результатов можно достичь применением пенициллина, тетрациклина, эритромицина, клиндамицина.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая профилактика направлена на повышение иммунного статуса.

Литература для подготовки к занятию:

1. Борисов микробиология, вирусология, иммунология. М., 2002.

2. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. Под ред. . М., 2004.

3. Поздеев микробиология. М., ГЭОТАР-МЕДИА, 2005.