Опорные признаки для постановки диагноза кори в катаральном периоде

Корь — это острое инфекционное заболевание, характеризующееся воспалением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, пятнисто-папулезной сыпью, общей интоксикацией.

Этиология. Возбудитель кори — вирус, который развивается внутри живых клеток. Вне организма человека быстро теряет свои болезнетворные свойства и гибнет. Чувствителен к высыханию и действию солнечных лучей.

Эпидемиология. Корью болеет только человек, который является единственным источником инфекции. Больной корью заразен с первого дня болезни (возможно, и с последнего дня инкубационного периода) до 5-го дня (включительно) от момента высыпания. При наличии пневмонии заразительность больного удлиняется еще на 5 дней. Больной наиболее заразен в катаральном периоде. Инфекция передается воздушно-капельным путем. Через третье лицо, пищевые продукты. предметы корь не передается. В связи с быстрой гибелью вируса вне организма дезинфекции не требуется. Достаточно после изоляции больного хорошо проветрить помещение.

Особенно тяжело корь протекает у детей раннего возраста с плохим физическим развитием. страдающих малокровием, рахитом. экссудативным диатезом и др. заболеваниями.

Корью не болеют дети первых трех месяцев жизни. Однако новорожденный может заболеть корью, если мать корью не болела. В случае заболевания корью матери за несколько дней до родов ребенок может родиться больным корью или заболеть ею в первые дни после рождения. Восприимчивость к кори у детей 3—6 мес. невелика. С девятимесячного возраста восприимчивость к кори увеличивается. Наиболее высокая заболеваемость среди детей до 5 лет. После перенесенной кори остается пожизненная невосприимчивость (иммунитет).

Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами инфекции являются верхние дыхательные пути, откуда вирус проникает в кровь, где обнаруживается уже в инкубационном периоде. При попадании в организм вирус вызывает катаральное воспаление органов дыхания, пищеварительного тракта, кожи, влияет на центральную нервную систему. При кори наблюдаются глубокие функциональные

нарушения в организме больного, провоцирующие скрытые заболевания, резко снижающие устойчивость к воздействию вторичной инфекции и способствующие тяжелому течению сопутствующих заболеваний. Специфические морфологические изменения, обусловленные действием вируса кори, заключаются в гигантоклеточном превращении мезенхимальных и эпителиальных клеток, развитии ранней гематогенной интерстициальной пневмонии. При возникновении осложнений воспалительный процесс может переходить на стенки трахеи. бронхов, перибронхиальную и легочную ткань.

Клиническая картина. В клиническом течении кори различают четыре периода: инкубационный, катаральный (продромальный), период высыпания, период угасания сыпи.

Инкубационный период при кори — до 21 дня, чаще 9—11 дней. В этом периоде заболевание может ничем не проявиться.

Катаральный период продолжается 3—4 дня. Повышается температура до 38—40°. Появляются насморк. сухой кашель, конъюнктивит, светобоязнь. слезотечение, симптом Вельского — Филатова — Коплика (рис. 6). Этот симптом выражается в возникновении на слизистой оболочке щек против коренных зубов, иногда на всей слизистой оболочке полости рта мелких белых пятнышек, похожих на манную крупу (частичное омертвение клеток слизистой оболочки полости рта). На мягком и частично на твердом нёбе появляются мелкие красные пятнышки (энантема; рис. 7), которые через 1—2 дня сливаются с общей краснотой зева. Иногда наблюдаются рвота и боли в животе, симулирующие аппендицит.

Рис. 1 и 4. Коревая сыпь. Рис. 2. Симптом Бельского — Филатова — Коплика при кори. Рис. 3. Энантема в продромальном периоде кори.

Период высыпания начинается к концу 4 суток с появления пятнисто-папулезной сыпи (рис. 1 и 4) вначале на лбу, за ушами, на носу, щеках, губах, подбородке. На 2-й день сыпь распространяется на туловище, на 3-й день — на конечности. Сыпь может быть сливная, крупная, неправильных очертаний, от розового до багрового цвета. Симптом Бельского — Филатова — Коплика исчезает ко 2-му дню высыпания.

В течение первых двух дней высыпания состояние больного тяжелое: высокая температура, лицо одутловатое, насморк, кашель, иногда гнойные выделения из глаз, у грудных детей отмечается жидкий стул. Через 4 дня сыпь бледнеет в той последовательности, в какой начиналось высыпание — сверху вниз (период угасания сыпи). На месте сыпи остаются темные пигментные пятна, которые держатся около одной недели, а у физически ослабленных детей до 3 недель.

На коже может быть отрубевидное шелушение. В конце периода высыпания температура снижается до нормы, состояние ребенка улучшается.

Митигированная (облегченная) корь развивается при введении ребенку в инкубационном периоде гамма-глобулина. При митигированной кори инкубационный период удлиняется до 21 дня. Наблюдается небольшой подъем температуры или она остается нормальной. Интоксикации, как правило, не бывает.

Продромальный период короткий. Катаральные явления слабо выражены, что обусловливает меньшую ее заразительность. Пятна Вельского — Филатова — Коплика часто отсутствуют. Сыпь в виде редко разбросанных нежных розовых папул. Пигментация держится не более 2 суток. После митигированной кори остается пожизненный иммунитет. Однако у грудных детей, перенесших митигированную корь, иммунитет недостаточно стоек.

Осложнения при кори являются основной причиной смерти. От неосложненной кори больные не умирают. Пневмония. обусловленная влиянием вируса кори и наслоением бактериальной флоры,— самое частое и тяжело протекающее осложнение у детей грудного возраста. Появляется в период высыпания, а у физически ослабленных детей может быть обнаружена уже в катаральном периоде. Ларингит может возникать в катаральном периоде. Проявляется охриплостью, грубым «лающим» кашлем. Заканчивается к периоду высыпания. Ларингит, возникающий в период высыпания, отличается тяжелым, длительным, волнообразным течением, особенно у детей грудного возраста. Иногда ларингит может вызвать затруднение прохождения воздуха через гортань, требующее хирургического вмешательства.

Энцефалит наблюдается редко, отличается тяжелым течением, стойким поражением центральной нервной системы, нередко плохим прогнозом. Возникает чаще у детей старшего возраста.

Диагноз при типичном течении не представляет затруднений. Следует отличать пятна Вельского — Филатова — Коплика от мелких афт и элементов молочницы. Корь следует дифференцировать с аденовирусной и энтеровирусной инфекциями. При аденовирусной инфекции не наблюдается симптома Вельского — Филатова — Коплика и этапного высыпания сыпи. В отличие от кори, энтеровирусная инфекция (с кореподобной сыпью) поражает детей всех возрастов, в том числе и первых трех месяцев жизни, сыпь появляется при спаде температуры, держится 1—1,5 дня, не оставляет пигментации. При энтеровирусной инфекции отсутствуют катаральные явления, пятна Вельского — Филатова — Коплика, а также этапность высыпания сыпи. Корь со скарлатиноподобной сыпью в катаральном периоде необходимо дифференцировать от скарлатины .

Лечение. Особое значение имеет уход, а также хорошие санитарно-гигиенические условия (светлое, чистое, проветренное помещение, приток свежего воздуха). Уход за слизистыми оболочками рта, глаз, гигиенические ванны.

Детям грудного возраста дают грудное молоко, кислые молочные смеси — кефир, ацидофилин. Детям более старшего возраста рекомендуется полужидкая пища, обильное питье (чай. 5% раствор глюкозы, фруктовые соки), а также витамины А, С и группы В. При развитии осложнений показаны внутримышечно антибиотики (пенициллин. стрептомицин. мономицин) в общепринятых возрастных дозировках.

Профилактика. Изоляция больных обязательна. Контактным вводят внутримышечно гамма-глобулин из расчета 0,2 мл на 1 кг веса тела. Гамма-глобулин особенно эффективен в первые 5—6 дней инкубационного периода.

Дети, переболевшие корью, а также соприкасавшиеся с больными, могут быть допущены в детские учреждения через 17 дней (непривитые), а при проведении пассивной иммунизации гамма-глобулином — через 21 день.

Корь

I: тз-о-1; МТ=1

S: Возбудителем кори является ###

+: вирус

I: тз-о-2; МТ=1

S: Возбудитель кори во внешней среде ###

+: неустойчив

+: быстро погибает

I: тз-о-3; МТ=1

S: Источником возбудителя кори является ###

+: человек

+: больной человек

I: тз-о-4; МТ=1

S: Вирус кори передается ### путем

+: воздушно-капельным

+: воздушным

I: тз-о-5; МТ=1

S: При коревой инфекции преимущественно поражается ### система

+: Дыхательная

I: тз-п -6; МТ=3

Q: Последовательность этапов патогенеза коревой инфекции

1. Попадание возбудителя на слизистые оболочки верхних дыхательных путей

2. Репродукция вируса в региональных лимфатических узлах

3. Вирусемия

4. Репродукция вируса в ЦНС, легких, кишечнике, миндалинах, костном мозге, селезенке, коже

5. Формирование экзантемы

6. Формирование иммунитета

I: тз-п-7; МТ=2

Q: Последовательность появления иммуноглобулинов против вируса кори

1. IgA

2. IgM

3. IgG

I: тз-з-8; МТ=3

S: Морфологическая характеристика пятен Филатова-Коплика

+: участки некроза эпителия слизистой оболочки полости рта

-: очаги периваскулярного воспаления

-: пролиферацию ретикулярных элементов

I: тз-п-9; МТ=1

Q: Последовательность периодов коревой инфекции

1. Инкубационный период

2. Катаральный период

3. Период высыпаний

4. Период пигментации

I: тз-з-10; МТ=2

S: Клиника продромального (катарального) периода кори

+: повышение температуры тела

+: кашель, насморк, конъюнктивит

+: пятна Филатова-Коплика

-: «сосочковый язык»

+: общее недомогание

-: яркая гиперемия слизистых носоглотки, наложения на миндалинах

I: тз-п-11; МТ=2

Q: Последовательность появления симптомов при кори

1. Лихорадка

2. Энантема

3. Экзантема

I: тз-п-12; МТ=2

Q: Последовательность появления клинических симптомов кори

1. Лихорадка, катаральные симптомы

2. Пятнисто-папулезная экзантема

3. Пигментация, отрубевидное шелушение

I: тз-п-13; МТ=2

Q: Последовательность распространения сыпи при кори

1. Лицо

2. Туловище, проксимальные отделы конечностей

3. Дистальные отделы конечностей

I: тз-о-14; МТ=2

S: У больных корью новые элементы сыпи появляются, как правило, в течение ### дней

+: 3-х

+: 3

+: трех

+: три

I: тз-з-15; МТ=2

S: Характеристика пятен Филатова-Коплика

-: мелкие везикулы с прозрачным содержимым на слизистой щек

+: мелкие, белесоватые папулы с узкой каймой гиперемии, не снимаются тампоном, на слизистой щек, десен, нижней губы

-: мелкие, белесоватые папулы, расположенные на слизистой щек, десен, языка, сливающиеся между собой

I: тз-з-16; МТ=2

S: Характеристика коревой неспецифической энантемы

+: красные, неправильной формы пятна, на слизистой оболочке твердого и мягкого неба

-: красные пятна на коже лица, шеи, туловища, появляющиеся поэтапно

-: мелкие, белесоватые папулы с узкой каймой гиперемии, не снимаются тампоном, на слизистой щек, десен, нижней губы

I: тз-з-17; МТ=2

S: Характеристика коревой экзантемы

-: одномоментность высыпаний

+: пятнисто-папулезный характер

-: гиперемированный фон кожи

+: этапность высыпаний

+: тенденция к слиянию элементов сыпи

-: пластинчатое шелушение.

I: тз-з-18; МТ=2

S: Синдромальная модель кори в периоде разгара

+: синдром лихорадки

-: синдром ангины

+: синдром экзантемы

-: синдром диареи

+: общеинфекционный синдром

+: катаральный синдром

I: тз-з-19; МТ=2

S: Клинические проявления кори в периоде пигментации

+: пигментация на коже

+: влажный кашель

-: гепатомегалия

+: мелкое, отрубевидное шелушение

I: тз-з-20; МТ=3

S: Признаки митигированной кори

+: инкубационный период удлинен

+: катар верхний дыхательных путей слабо выражен

+: пятна Филатова-Коплика часто отсутствуют

+: симптомы интоксикации отсутствуют или слабо выражены

-: этапность высыпания обязательна

+: сыпь мелкая без тенденции к слиянию

-: осложнения развиваются часто

I: тз-з-21; МТ=3

S: Особенности кори у детей раннего возраста

+: укорочение катарального периода

+: максимум катаральных явлений в периоде высыпаний

+: максимум проявлений общеинфекционного синдрома в периоде высыпаний

+: дисфункция желудочно-кишечного тракта

-: обильная сыпь

+: частые бактериальные осложнения

I: тз-с-22; МТ=3

S: Соответствие клинических проявлений диагнозу кори

L1: Температура тела 37,20С, самочувствие удовлетворительное, небольшой кашель, сыпь пятнисто-папулезная, необильная, появилась на 2-ой день заболевания, располагается только на лице и верхней части туловища, слизистая щек без высыпаний

L2: Температура тела 38,2-390С, интоксикация умеренная, кашель влажный, конъюнктивит, сыпь пятнисто-папулезная, обильная, появилась на 4-ой день, располагается на лице, туловище, конечностях, слизистая щек «бархатистая»

L3:

R1: корь, митигированная форма

R2: корь, типичная, среднетяжелая форма

R3: скарлатина, типичная, среднетяжелая форма

I: тз-с-23; МТ=3

S: Соответствие клинических проявлений диагнозу кори

L1: Температура тела 39,20С, вялость, слабость, кашель влажный с слизисто-гнойной мокротой, из глаз гнойное отделяемое, сыпь пятнисто-папулезная, обильная, появилась на 3-ой день от начала заболевания, распространялась в течение 3-х дней, склонная к слиянию, ярко розового цвета, в легких ниже угла лопатки справа выслушиваются мелкопузырчатые хрипы

L2: Температура тела 38,2-390С, интоксикация умеренная, кашель влажный, конъюнктивит, сыпь пятнисто-папулезная, обильная, появилась на 4-ой день, располагается на лице, туловище, конечностях, слизистая щек «бархатистая»

L3:

R1: корь, типичная, среднетяжелая форма с осложнениями

R2: корь, типичная, среднетяжелая форма

R3: корь атипичная митигированная форма

I: тз-с-24; МТ=3

S: Соответствие клинических проявлений диагнозу кори

L1: Температура тела 38,70С, вялость, слабость, кашель влажный, из носа обильное прозрачное отделяемое, склерит, светобоязнь, сыпь пятнисто-папулезная, обильная, сливная, появилась на 3-й день от начала заболевания, распространялась в течение 3-х дней, ярко розового цвета,

L2: Болен в течение 7 дней: температура тела 37,1-37,50 С, умеренные катаральные явления, пятнистая необильная сыпь на туловище, заднешейные лимфатические узлы до 1 см в диаметре. Ухудшение состояния на 7-й день: температура тела 390С, рвота 2 раза, потеря сознания, клонико-тонические судороги

L3:

R1: корь, типичная, среднетяжелая форма

R2: краснуха, типичная, тяжелая форма, осложненная энцефалитом

R3: корь атипичная митигированная форма

I: тз-с-25; МТ=3

S: Соответствие клинических проявлений кори типичности и тяжести течения кори (диагноз подтвержден серологически)

L1: Температура тела 37,20С, самочувствие удовлетворительное, небольшой кашель, сыпь пятнисто-папулезная, необильная, появилась на 2-ой день от начала заболевания, располагается только на лице и верхней части туловища, не нарастала, исчезла на 3-й день бесследно, слизистая щек без высыпаний

L2: Температура тела 38,2-390С, интоксикация умеренная, кашель влажный, конъюнктивит, сыпь пятнисто-папулезная, обильная, появилась на 4-ой день, располагается на лице, туловище, конечностях, нарастала в течение 3-х дней, на слизистой щек энантема, сыпь исчезла на 7-й день, оставив после себя пигментацию

L3:

R1: атипичная, легкая

R2: типичная, среднетяжелая форма

R3: типичная, легкая форма

I: тз-з-26; МТ=3

S: Осложнения кори

+: пневмония

+: отит

+: лакунарная ангина

+: стоматит

-: церебелит

+: менингоэнцефалит

I: тз-з-27; МТ=2

S: Методы специфической лабораторной диагностики кори в разгар заболевания

-: ОАК

-: ОАМ

+: ИФА с целью определения противокоревых IgM

-: ИФА с целью определения противокоревых IgG

+: ПЦР слизи из носоглотки с целью определения РНК коревого вируса

I: тз-з-28; МТ=2

S: Ведущий синдром для проведения дифференциального диагноза кори в катаральном периоде

+: катар верхних дыхательных путей

-: синдром экзантемы

-: синдром генерализованной лимфаденопатии

I: тз-з-29; МТ=2

S: Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза кори в катаральном периоде

+: аденовирусная инфекция

+: энтеровирусная инфекция

+: респираторно-синцитиальная инфекция

-: инфекционный мононуклеоз

+: грипп

+: парагрипп

I: тз-з-30; МТ=2

S: Ведущий синдром для проведения дифференциального диагноза кори в периоде разгара

-: катар верхних дыхательных путей

+: синдром экзантемы

-: синдром генерализованной лимфаденопатии

I: тз-з-31; МТ=2

S: Перечень заболеваний для проведения дифференциального диагноза кори в периоде разгара

+: краснуха

+: энтеровирусная инфекция

+: менингококковая инфекция

+: крапивница

+: псевдотуберкулезом

-: паротитная инфекция

+: скарлатина

I: тз-з-32; МТ=2

S: Отличия кори в периоде высыпаний от энтеровирусной инфекции, протекающей с синдромом экзантемы

-: При кори в отличии от энтеровирусной инфекции сыпь носит пятнисто-папулезный характер

-: При кори в отличии от энтеровирусной инфекции регистрируются кашель и насморк

+: При кори в отличии от энтеровирусной инфекции сыпь появляется этапно

-: При кори в отличии от энтеровирусной инфекции регистрируются лихорадка

I: тз-с-33; МТ=3

S: Соответствие заболеваний особенностям экзантемы

L1: Корь

L2: Краснуха

L3:

R1: пятнисто-папулезный характер, этапность высыпаний, тенденция к слиянию элементов сыпи

R2: пятнисто-папулезный характер, одномоментность высыпаний

R3: гиперемированный фон кожи, точечный характер сыпи, одномоментность высыпаний, пластинчатое шелушение

I: тз-с-34; МТ=3

S: Соответствие заболеваний особенностям экзантемы

L1: Скарлатина

L2: Менингококкемия

L3:

R1: гиперемированный фон кожи, точечный характер сыпи, одномоментность высыпаний, пластинчатое шелушение

R2: геморрагическое пропитывание элементов сыпи, наличие центрального некроза, неправильная форма высыпаний

R3: гиперемированный фон кожи, точечный характер сыпи, одномоментность высыпаний, преимущественная локализация на кистях, стопах, пластинчатое шелушение

I: тз-с-35; МТ=2

S: Соответствие характера экзантемы заболеваниям

L1: Мелкоточечная

L2: Пятнисто-папулезная

L3:

R1: Скарлатина

R2: Корь

R3: Менингококцемия

R4: Брюшной тиф

I: тз-с-36; МТ=2

S: Соответствие характера экзантемы заболеваниям

L1: Пятнисто-папулезная

L2: Розеолезная

L3:

R1: Краснуха

R2: Брюшной тиф

R3: Менингококцемия

I: тз-с-37; МТ=3

S: Соответствие клинических проявлений заболеваниям

L1: Лихорадка 38–390С, умеренная интоксикация, выраженный катар верхних дыхательных путей, светобоязнь, пятнисто-папулезная экзантема с 4–5 дня болезни

L2: Лихорадка 37,1–37,50С, слабая интоксикация, незначительный катар верхних дыхательных путей, экзантема с 1–2-го дня болезни, увеличение затылочных лимфоузлов

L3:

R1: Корь

R2: Краснуха

R3: Скарлатина

I: тз-с-38; МТ=3

S: Соответствие клинических проявлений заболеваниям

L1: Лихорадка 38–390С, умеренная интоксикация, боли в горле, гнойные наложения на миндалинах, экзантема точечная с 1–2-го дня болезни

L2: Лихорадка 38–390С, умеренная интоксикация, выраженный катар верхних дыхательных путей, светобоязнь, пятнисто-папулезная экзантема с 4–5 дня болезни

L3:

R1: Скарлатина

R2: Корь

R3: Краснуха

I: тз-с-39; МТ=3

S: Соответствие заболеваний симптомам

L1: Корь

L2: Краснуха

L3:

R1: повышение температуры тела, кашель, насморк, пятнисто-папулезная сыпь

R2: кашель, насморк, пятнисто-папулезная сыпь, увеличение затылочных лимфоузлов

R3: повышение температуры тела, кашель, насморк, пятнисто-папулезная сыпь, увеличение печени

I: тз-з-40; МТ=3

S: Изменения в иммунограмме больных корью (10-й день от начала заболевания)

-: повышение содержания иммуноглобулинов класса G

+: увеличение количества ЦИК

+: снижение показателей фагоцитарной активности лейкоцитов

+: повышение содержания Ig M

+: снижение титров специфических антител к дифтерийным, коклюшным палочкам

I: тз-с-41; МТ=2

S: Соответствие заболевания гематологическим параметрам у ребенка 5-летнего возраста

L1: Корь

L2: Скарлатина

L3:

R1: Общее количество лейкоцитов 6*109/л, лимфоцитов 60%

R2: Общее количество лейкоцитов 12*109/л, нейтрофилов 80%, СОЭ 20 мм/час

R3: Общее количество лейкоцитов 12*109/л, нейтрофилов 20%, СОЭ 4 мм/час

I: тз-з-42; МТ=2

S: Препараты, используемые для лечения больного неосложненной формой кори

+: микстура с корнем алтея от кашля

+: сосудосуживающие капли в нос

+: раствор фурацилина для орошения зева и полости рта

+: раствор альбуцида для закапывания в конъюнктиву глаз

-: амоксициллин

+: виферон

I: тз-з-43; МТ=2

S: Этиотропные средства, используемые для лечения больных неосложненной формой кори

+: виферон

-: ацикловир

+: инозин пранобекс

+: анаферон

-: сумамед

-: амоксициллин

I: тз-з-44; МТ=2

S: Показания для госпитализации больных корью

-: госпитализация обязательная для всех больных

+: госпитализируются больные с тяжелыми формами заболевания

+: госпитализируются дети из закрытых детских учреждений

I: тз-з-45; МТ=2

S: Методы проведения детоксикационной терапии больному среднетяжелой формой кори

+: пероральное введение жидкости

-: в/в капельное введении е жидкости

-: использование экстракорпоральных методов

I: тз-з-46; МТ=2

S: Показания для назначения антибиотиков больным корью

-: назначение обязательно для всех больных

-: среднетяжелые формы кори

+: тяжелые формы кори у детей раннего возраста

+: наличие осложнений

I: тз-с-47; МТ=2

S: Соответствие заболеваний срокам вакцинации

L1: Корь

L2: Коклюш

L3:

R1: 12 мес., 6 лет

R2: в 3 месяца, 4,5 мес.. 6 мес., 1,5 года

R3: в 3 месяца, 4,5 мес.. 6 мес., 18 мес.. 20 мес., 14 лет

I: тз-з-48; МТ=2

S: Характеристика противокоревой вакцины

+: аттенуированная

-: инактивированная

I: тз-з-49; МТ=1

S: Способ введения противокоревой вакцины

-: энтеральный

+: парентеральный