Орофарингеальный кандидоз при спиде

Орофарингеальный кандидоз является одним из самых распространенных грибковых заболеваний. Сам по себе опасности для жизни не несет, но в ряде случаев является вероятным признаком других, более серьёзных болезней.

кандида во рту

Классификация и виды

По причине своей распространенности это заболевание имеет множество форм течения, и большинство людей по себе знают, что это такое.

Поэтому разделяют следующее разновидности орофарингеального кандидоза:

  1. Хейлит и ангулярный хейлит – воспаление слизистой оболочки губ, проявляющееся зудом, появлением трещин, налета.
  2. Стоматит – воспаление на щеках нёбе, при котором помимо зуда и появления высыпаний может быть выражен болевой синдром.
  3. Глоссит, при котором в патологический процесс втягивается корень или спинка языка, сопровождается изменением или временной потерей вкуса пищи, напитков.
  4. Тонзиллит или ангина – более редкий вариант орофарингеального кандидоза, который требует тщательной дифференциальной диагностики с другими видами тонзиллита и несет более опасный характер, чем предыдущие виды заболевания.
  5. Фарингит, возникающий на фоне других более серьезных иммунодефицитных заболеваний, требует быстрого поиска первопричины и её лечение.

Причины заболевания


Орофарингеальный кандидоз – заболевание грибковой этиологии, вызываемое грибками роду Кандида(Candida albicans). В более редких случаях причиной может стать грибок Candida tropicalis и некоторые другие. По причине отсутствия акроспор (настоящих спор) и присутствия псевдомицелья, грибки этой группы считаются несовершенными или ненастоящими грибками. В организм человека могут попасть как с едой, так и с водой.

Возбудитель устойчив к условиям внешней среды и воздействию иммунной системы. Некоторые подвиды могут быть совсем не чувствительны к противогрибковым препаратам, что составляет значительную проблему в их лечении.

Каждый человек является носителем Кандиды. Вне зависимости от факторов внешней среды возбудитель попадает в организм человека еще в детстве. По некоторым данным заражение происходит еще внутриутробно от матери к ребенку через околоплодные воды либо во время родов ребенок контаминируется при прохождении родовых путей.

Так как возбудитель является условно-патогенным в устойчивом организме он не вызывает никакого заболевания. Другими словами присутствие возбудителя в организме не значит, что человек болен. Иммунокомпетентность считается главной детерминантой, которая противодействует стремительному размножению грибка и возникновению болезни. Важно учитывать не только общий, но и местный иммунитет.

Только при нарушении адекватной иммунной реакции может возникнуть кандидоз.

К факторам иммуносупрессии относят:

  • лечение антибиотиками широкого спектра действия в длительный промежуток времени (от 10 дней), чаще с групп Пенициллина, Цефалоспоринов, Фторхинолонов;
  • на фоне длительного приёма гормональных препаратов, цитостатиков или глюкокортикостероидов;
  • хроническая фоновая патология, такая как сахарный диабет, сердечная недостаточность, атеросклероз, психиатрические заболевания;
  • вредности труда, при длительном воздействии с химикатами, пылью, органофосфатами или работе в ночное время;
  • местные заболевания при поражении ротовой полости, воспалении дёсен заболевания зубов;
  • врожденные иммунодефициты, такие как тяжелый комбинированный иммунодефицит, синдром Ди Джорджи, синдром Брутона;
  • вторичные иммунодефициты при СПИДе, алкоголизме, тяжелой онкологической патологии;
  • в редких случаях у людей, которые носят зубные протезы или при несоблюдении гигиены полости рта.

Симптомы заражения

осмотр врача

Молочница (кандидоз) полости рта чаще всего проявляется гиперемией (покраснением) слизистых оболочек, после чего появляются белые пятна. Этот налет напоминает творог или хлопья снега, может появляться от нескольких отдельных очагов до генерализированного воспаления, когда практически все слизистые оболочки покрываются экссудатом с втягиванием в процесс миндалин глотки.

При острой или хронической форме может появиться сильный зуд. Лишь в редких случаях орофарингеальный кандидоз сопровождается болевым синдромом, чаще при тяжелых формах на фоне сильной иммуносупресии.

Грибковый фарингит приводит к развитию затрудненного глотания, першения в горле. Местные симптомы часто сочетаются с другими формами заболевания, такими как вульвовагинит, балантит, кандидоз кишечника и другими.

При сильной сенсибилизации организма к возбудителю развивается аллергическая сыпь под названием кандидамикиды. Локализация не обязательно должна соответствовать первоисточнику,она может появится где угодно на коже, чаще на разгибальных поверхностях суставов верхних и нижних конечностей.

  1. При остром течении после адекватного лечения зона воспаления заживает без появления каких-либо шрамов или дефектов.
  2. При хронической форме инфекции даже на фоне адекватного лечения часто возникают рецидивы заболевания, если не скорректировать первопричину – иммунодефицит. Хронический характер молочницы плохо поддаётся лечению как местной, так и общей терапией, и приводит к ухудшению качества жизни и долгосрочным последствиям.

Диагностика

микроскоп

Лабораторная диагностика включает культуральные исследования для определения возбудителя и выяснения его чувствительности к медикаментозным препаратам группы противогрибковых.

  1. Для проведения теста берётся посев со слизистых оболочек полости рта, чаще с языка или дёсен.
  2. При проведении сбора правильно брать материал с переходной зоны между воспаленными и здоровыми тканями, где возбудителя намного больше и еще нет омертвелых тканей.
  3. После сбора материала образец высевается на селективную среду с хромом, в которой у грибка есть все условия для развития.
  4. В чашу добавляются антибиотики для предотвращения развития бактериальных колоний, тогда как на грибковые они не влияют.
  5. Для получения результатов посев должен находится в термостате не менее 5-ти дней.
  6. После разрастания колоний образец рассматривают под микроскопом, определяют возбудителя по его виду и подсчитывают его количество, коэффициенты между разными видами грибка и многое другое.
  7. При выяснении природы возбудителя проводят тест на чувствительность к противогрибковым препаратам и определяют самый подходящий препарат в этом случае.
Читайте также:  Можно завести ребенка при кандидозе

Стоит отметить, что культуральную диагностику и подбор препарата стоит делать при каждом случае заболевания, ведь при возникновении рецидива возбудитель может быть другой подгруппы и на предыдущий препарат ответа не даст.

Анамнез

Даже при единичном возникновении грибкового воспаления стоит уделить внимание поиску факторов, которые к нему привели при этом назначить адекватное лечение как первичной патологии, так и ее последствий.

При сборе анамнеза стоит учитывать, как врожденные заболевания, так и приобретённые.

Частый рецидивирующий или хронический кандидоз часто указывает на патологию, которая может быть еще в латентной форме сама по себе без симптомов.

Лечение болезни

таблетки

Основное внимание при лечении микоза стоит направить на его первопричину:

  • отменить иммуносупрессоры или антибиотики;
  • проводить лечение иммунодефицитов или сменить условия труда.

Орофарингеальный кандидоз требует лечения как общими иммуностимулирующими веществами, так и местными препаратами.

Общая терапия осуществляется приемом:

  • Метилурацила;
  • Тактивина;
  • Тимогена;
  • Молграмостина;
  • Тимомодулина.

Противогрибковые препараты местного назначения:

  • Раствор Натрия тетрабората;
  • Миконазол;
  • Флуконазол;
  • Клотримазол;
  • Сертаконазол.

Пероральные препараты хорошо сочетаются с местной терапией.

К ним относятся такие наименования как:

  • Итраконазол;
  • Фентиконазол;
  • Микосист;
  • Бутоконазол;
  • Циклопирокс;
  • Амфотерицин В.

Амфотерицин В является самым сильным из перечисленных препаратов, но из-за своей высокой токсичности его применяют с большой осторожностью. Владеет нефротоксическим и гепатотоксическим действиями, замедляет метаболизм других препаратов, что может привести к передозировке.

При комплексном воздействии на грибки можно избавиться от признаков микоза, корректировать симптомы и проводить адекватное лечение. Но всегда стоит учитывать что каждый из противогрибковых препаратов является сильно токсичным и может привести к развитию как побочных действий так и отстроченных последствий.

Для укрепления общего здоровья применяют витамины разных групп, мультивитаминные препараты.

Помимо медикаментозной терапии применяются и физические методы:

  • воздействие УВЧ;
  • магнитотерапия.

Важно сбалансировать свой дневной ритм и питание.

Особенности терапии у детей

осмотр ребенка

Лечение детей в возрасте от нескольких недель до 12 лет стоит проводить препаратами с наименьшим количеством побочных действий.

Детская иммунная система способна избавится от кандидоза даже без лечения, но на это потребуется от 5-7 дней до нескольких недель.

В детском возрасте лучше использовать монотерапию одним препаратом.

Орофарингеальный кандидоз у детей рекомендуется лечить препаратами местного действиями, сочетая их с полосканиями полости рта растворами антисептиков 3-4 раза на день.

Народная медицина

Из-за своей распространенности молочница нашла свое лечение в народной медицине, но к этому нужно относится с осторожностью.

Научное подтверждение эффективности имеет полоскание ротовой полости растворами с разными осмотическими веществами:

  • сода;
  • соль;
  • крепким теплым чаем.

Меры профилактики

Сам по себе микоз не угрожает жизни и не уменьшает ее продолжительность. Главное действие на человека проявляется в ухудшении качества жизни посредством неприятных ощущений в полости рта, боли, зуда.

Орофарингеальная дисфагия, возникающая на фоне фарингита или ларингита, значительно затрудняет прием пищи.

С целю профилактики рекомендуется использовать:

  • индивидуальные средства гигиены;
  • соблюдать правильней режим дня, работы;
  • принимать здоровую пищу.

Можно использовать разные растворы для полоскания с антисептиками или же настойкой ромашки.

Заключение

Никогда не стоит забывать, что кандидоз не первопричина, а последствие более тяжелого системного заболевания, которое может быть опасно для жизни. Поэтому основной акцент в диагностике и лечении стоить поставить на идентификации первопричины и ее адекватном лечении.

Источник

ВИЧ-инфекция — заболевание, имеющее характер эпидемии, которое стремительно распространяется на территории Российской Федерации [1, 2]. Общее число россиян, инфицированных ВИЧ, на конец 2016 г. превышает миллион человек [3, 4].

У ВИЧ-инфицированных пациентов к наиболее распространенным вторичным заболеваниям относится кандидоз [5, 6], причем его орофарингеальная форма встречается практически во всех случаях на различных стадиях заболевания, нередко приобретая хроническое течение с частыми рецидивами и возможным возникновением инвазивного диссеминированного грибкового процесса [7, 8]. Несмотря на широкое освещение проблемы кандидоза полости рта при иммунодефиците, вопросы микотического поражения отдельных структур ротоглотки у ВИЧ-инфицированных пациентов в различные периоды болезни отражены лишь в единичных публикациях и требуют дальнейшего более углубленного изучения [9, 10].

Цель данного исследования — изучение клинико-микробиологических особенностей орофарингеального кандидоза (ОФК) у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания.

Обследованы 512 пациентов с ВИЧ-инфекцией на поздней стадии, находившихся на лечении в Пермской краевой клинической инфекционной больнице с 2012 по 2016 г., из них 311 (60,7%) мужчин и 201 (39,3%) женщина. Средний возраст пациентов — 32,4 года. Большинство (89,5%) больных не были официально трудоустроены, (92,0%) заразились ВИЧ парентеральным путем при внутривенном введении наркотических веществ, 84,2% имели зависимость от алкоголя и сопутствующий хронический вирусный гепатит С.

Читайте также:  Кандидоз пищевода лечение отзывы

Среди наблюдаемых пациентов 4А-стадия заболевания была у 106 (20,7%) человек, 4Б — у 189 (36,9%), 4В-5 — у 217 (42,4%). Средний уровень CD4+ Т-лимфоцитов у всех обследованных составлял 136±3,61 клетки в 1 мкл крови.

Диагноз орофарингеального кандидоза был установлен на основании клиники с использованием инструментальных и микробиологических методов обследования. Для исследования биологического материала из полости рта и ротоглотки его забирали из трех различных локусов — слизистой оболочки щек и языка, зевной поверхности небных миндалин и их крипт. Материал с поверхности и из лакун небных миндалин брали с помощью разработанного нами устройства (патент РФ на полезную модель № 153969 от 13.07.15). Видовая идентификация выделенных грибов рода Candida, определение их концентрации полуколичественным методом и чувствительности к основным антимикотическим препаратам дискодиффузионным методом проводились в микробиологической лаборатории Пермской краевой клинической инфекционной больницы. Для оценки чувствительности микромицет к противогрибковым средствам и интерпретации результатов использовались стандарты EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing). Полученные данные обрабатывали при помощи пакета описательной статистики программ Microsoft Excel 2003, 2007 и Statistica 6.0.

У всех обследуемых пациентов слизистая оболочка полости рта и глотки была сухой, гиперемированной, с многочисленными эрозивно-язвенными поражениями различной этиологии.

Выявлены как отдельные клинические формы ОФК (моноформы), так и комбинированные (микст-формы), с превалированием последних — 47,1±2,21% и 52,9±2,21% соответственно.

Псевдомембранозная форма оказалась наиболее распространенной у 81,1±1,73% пациентов. Из них у 46,3±2,45% имело место монопоражение, у 53,7±2,45% — эта патология сочеталась с другими вариантами кандидоза полости рта и глотки.

Более чем у половины пациентов (58,1±2,42%) установлено хроническое течение процесса, что подтверждалось данными анамнеза. Пациенты отмечали неоднократные рецидивы ОФК, самостоятельное и несистематическое их лечение.

Характерные «творожистые» налеты были плотными, снимались со слизистой оболочки с усилием, под ними обнаруживалась резко гиперемированная, эрозированная и кровоточащая поверхность. Налеты располагались на различных участках полости рта и глотки. У всех лиц выявлено поражение слизистой оболочки щек. Далее, в порядке убывания частоты, наблюдалась патология со стороны твердого и мягкого неба (79,0±2,00%), дорсальной поверхности языка (74,0±1,94%), десны (55,7±2,44%), передних небных и задних небных дужек (51,1±2,45%), небных миндалин (45,1±2,44%) и задней стенки глотки (10,4±1,50%). Как правило, указанные локусы вовлекались в инфекционный процесс последовательно, наслаиваясь на предыдущие. У 44,3±2,44% больных отмечалось поражение лишь слизистой оболочки полости рта.

Кандидоз небных миндалин у 95,2±1,5 6% пациентов носил двусторонний характер. Налеты были множественными, беловато-желтого цвета, имели островчатый вид. Язвенные поражения миндалин отсутствовали. У 331 пациента (64,6±2,11%) с 4В-стадией ВИЧ-инфекции и уровнем С04+Т-лимфоцитов менее 200 клеток/мм3 небные миндалины были уменьшенными в размерах, «сморщенными», глубоко «спрятанными» в глубине тонзиллярных ниш. Подобная клиническая картина, вероятно, связана с инволюцией, «истощением» периферического органа иммунной системы на фоне выраженного иммунодефицита. Изолированной патологии небных миндалин не обнаружено. Тотальное поражение слизистой оболочки полости рта и глотки, включая заднюю стенку, выявлено у 10,4±1,35% больных. Эти пациенты отмечали боли за грудиной, усиливающиеся при проглатывании пищи. У 94,3±3,54% из них наблюдались грибковые налеты на слизистой оболочке гортаноглотки и грушевидных синусов. Учитывая характерные жалобы больных и ларингоскопическую картину, можно было предположить наличие кандидозного эзофагита и ларингита, что потребовало выполнения фиброгастро- и фиброларингоскопии для уточнения диагноза. Изолированный грибковый эзофагит и ларингит в отсутствие орофарингеального кандидоза нами не обнаружены.

Острая атрофическая (эритематозная) форма выявлена у 24,8±1,91% пациентов. Она наблюдалась в сочетании с другими клиническими формами ОФК в 86,6±3,02% случаев, как монопоражение — в 13,4±3,02%.

Этот вариант микоза может возникать самостоятельно или после острого псевдомембранозного процесса [10]. У большинства наших пациентов (60,6±4,34%) отмечалось сочетание псевдомембранозного и острого атрофического процессов, протекавших одновременно.

Заболевание проявлялось выраженной гиперемией и отечностью языка, сглаживанием его сосочков. У 18,9±3,47% больных участок гиперемии на спинке языка имел форму четырехугольника с четкими границами, т. е. наблюдался срединный ромбовидный глоссит. Кроме поражения языка, в 62,2±4,30% случаев имели место широкие одиночные участки эритемы на слизистой щек, десен и неба.

Хроническая гиперпластическая форма установлена у 10,9±4,16% пациентов. Одиночное поражение наблюдалось у 57,1±6,61% из них, сочетанное — у 42,9±6,61%. Этот вариант ОФК характеризовался наличием билатеральных прозрачно-беловатых бляшек на щеках, которые приподнимались над поверхностью слизистой оболочки. Иногда вокруг элементов отмечался узкий венчик гиперемии. Размер бляшек варьировал, но не превышал 1 см в диаметре. У 91,1±3,81% больных наблюдались единичные элементы с каждой стороны, не снимающиеся шпателем.

Ангулярный хейлит диагностирован у 48,2±3,18% пациентов. Во всех случаях ему сопутствовала другая форма кандидозного процесса. Поражение было двусторонним, проявлялось эритемой с глубокими трещинами в складках углов рта, покрытых белесоватыми пленками. Прилежащая кожа у двух третей больных была отечна, мацерирована, иногда с шелушением или желтоватыми корками, что связано с вторичным бактериальным инфицированием. У 44,1±3,16% пациентов микотические заеды имели утолщенные, подвернутые края, свидетельствующие о хроническом рецидивирующем характере процесса.

Читайте также:  Лечения кандидозов на зубах

Комбинации клинических форм ОФК. Более половины пациентов (52,9±2,21%) имели различные комбинации клинических форм. При их анализе выявлено 6 двухкомпонентных и 2 трехкомпонентных сочетаний (см. таблицу). Орофарингеальный кандидоз при спидеКлинические формы орофарингеального кандидоза и их комбинации у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях (в %)

Одиночные формы кандидоза преобладали у пациентов с 4А-стадией заболевания, а комбинации — с 4В-стадией.

С целью выделения возбудителя и изучения его свойств проведено углубленное микологическое обследование ВИЧ-инфицированных пациентов с 4В-стадией ОФК. На основании исследования видового состава и чувствительности микромицет, выделенных из различных локусов полости рта и глотки, к основным антимикотическим препаратам получены следующие результаты. Со слизистой оболочки щек и языка (локус 1) выделены во всех случаях грибы рода Candida, представленные видом С. albicans. У 84,8±5,29% пациентов они были чувствительны к флуконазолу и другим антимикотикам и лишь у 15,2±5,29% имели промежуточную, дозозависимую восприимчивость к флуконазолу.

С поверхности небных миндалин (локус 2) микромицеты С. albicans выделены в 73,9±6,48%, причем у большинства пациентов они имели идентичные свойства с грибами из локуса 1. Виды non-albicans в обоих локусах не выявлены.

При анализе результатов микологического исследования отделяемого крипт небных миндалин (локус 3) следует отметить отличия выделенной грибковой флоры от таковой в локусах 1 и 2. Микромицеты в этом локусе обнаружены у 60,9±7,19% пациентов, подавляющее большинство из которых представлены видом С. albicans. Однако у 21,4±7,75% (6 человек) определялись non-albicans виды: в 4 случаях — С. glabrata, в 2 — С. krusei. Известно, что особенностью С. krusei является природная устойчивость, для С. glabrata — природная дозозависимая чувствительность к основному эмпирически назначаемому антимикотику флуконазолу [10]. По нашим наблюдениям, в половине случаев non-albicans виды выделены в комбинации с albicans, которые обладали промежуточной чувствительностью к флуконазолу.

Важно отметить, что у четверти пациентов количество С. albicans в криптах было в пределах 106—108 КОЕ/мкл и превышало количество микромицет на поверхности миндалины. Доля устойчивых к флуконазолу штаммов С. albicans, выделенных с поверхности небных миндалин, составляла 5,9±4,04%, а в криптах — 36,0±9,60% (р<0,05).

Вопросы клинического течения ОФК у пациентов с различными факторами риска (сахарный диабет, длительная антибиотикотерапия, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция и др.) широко освещаются в отечественной и зарубежной литературе [8, 11—16]. Однако клиническая картина представлена в рамках описания лишь отдельных форм заболевания. Самыми распространенными вариантами поражения являются псевдомембранозная и атрофическая (эритематозная) формы [12, 13, 15, 16]. Особенности клинического течения ОФК у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания отражены только в единичных публикациях, где приводятся данные о возможном развитии комбинированных вариантов [9, 17, 18].

В наших исследованиях установлено, что у этой категории больных самой распространенной одиночной формой ОФК явилось псевдомембранозное поражение (37,5±2,14%), двухкомпонентной комбинацией — псевдомебранозный кандидоз и ангулярный хейлит (27,5±1,97%), трехкомпонентной — псевдомембранозный, острый атрофический процесс и ангулярный хейлит (11,9±1,43%). В отличие от результатов уже имеющихся исследований нами выявлено преобладание комбинаций клинических форм ОФК над одиночным поражением.

Нами впервые установлено изменение клинической картины ОФК по мере снижения уровня CD4+ Т-лимфоцитов при прогрессировании ВИЧ-инфекции. С увеличением иммунодефицита от 4А- к 4В-стадии наблюдался рост доли пациентов, имеющих комбинации клинических форм ОФК, уменьшение острых и нарастание хронических форм, расширение площади поражения слизистой оболочки, повышение количества случаев тонзилломикоза и тотального грибкового поражения полости рта и глотки.

В большинстве случаев обнаружена мультилокальность патологического процесса, затрагивающего одновременно различные участки полости рта и глотки. Выявлена полиморфность клинической картины.

В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют работы, в которых изучалось видовое разнообразие и свойства грибковой флоры в различных локусах полости рта и глотки у ВИЧ-инфицированных больных на поздних стадиях. Нами впервые получены результаты, свидетельствующие о том, что в криптах небных миндалин по сравнению с их поверхностью грибковая флора разнообразнее по видовому составу, представлена штаммами, обладающими большей лекарственной устойчивостью к флуконазолу.

У ВИЧ-позитивных пациентов кроме грибкового поражения выявлены в полости рта и глотки одновременно протекающие патологические процессы другой этиологии. Так, афтозный стоматит, вызванный энтеро- и/или герпесвирусами, отмечен у 18,9±1,73% больных, множественный глубокий кариес — у 91,0±1,26%. Эти заболевания усугубляют течение микоза, способствуя его прогрессированию.

1. ОФК у ВИЧ-инфицированных пациентов на поздних стадиях заболевания имеет особенности течения в виде развития более тяжелого прогрессирующего мультилокального патологического процесса с сочетанием различных клинических форм и полиморфностью проявлений.

2. Грибковая флора в глубине крипт небных миндалин по сравнению с их поверхностью отличается по видовому составу и обладает большей лекарственной устойчивость к антимикотикам.

3. Небные миндалины, вероятно, являются очагом хронической грибковой инфекции, а в их криптах и паренхиме происходит селекция устойчивых штаммов Candida, что может обусловливать неэффективность эмпирического лечения и частые рецидивы ОФК у этой категории пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник