Полипоз толстой кишки язвенный колит

В настоящее время это нередкие заболевания толстой кишки, во многом сходные по своим клиническим проявлениям, но различные по морфогенезу, методам лечения, прогнозу. Сейчас считают, что неспецифический язвенный колит и болезнь Крона — единственная патология, относящаяся к группе хронических неспецифических заболеваний кишечника.

Этиология их до сих пор точно не определена. Среди факторов, способных вызвать данные заболевания, называют нервно-психические и аутоиммуноагрессии. Диффузный полипоз толстой кишки носит наследственный (семейный) характер и встречается приблизительно у 13 человек на 1 млн населения.

Страдают пациенты обоего пола, чаще в возрасте от 20 до 40 лет, реже — пожилые и старики. Болезнь Крона менее распространена, чем неспецифический язвенный колит, и соотносится с последним как 1:5—1:10.

Имеются существенные отличия в характере поражения толстой кишки при всех перечисленных заболеваниях. При неспецифическом язвенном колите изначально патологический процесс развивается в слизистой оболочке, изъязвления поверхностные, округлой формы. Стенка кишки приобретает так называемый «зернистый вид». Чаще всего заболевание начинается с прямой кишки и носит непрерывный характер — с вовлечением проксимальных отделов ободочной кишки, а у части больных поражается и терминальный отдел подвздошной.

При болезни Крона воспаление начинается с подслизистого слоя, а затем захватывает всю толщу кишечной стенки. Заболевание носит сегментный характер. Если раньше считали, что при этом страдает только конечный отдел подвздошной кишки (синоним болезни Крона — терминальный илеит), то сейчас доказано, что аналогичная патология может локализоваться в любом отделе пищеварительного тракта — от пищевода до прямой кишки. У 75% пациентов с болезнью Крона в воспаленных отделах кишки обнаруживают пролиферацию ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов (наиболее ранние гистологические изменения), затем — гранулемы, состоящие преимущественно из многоядерных — типа Лангханса Пирогова — и эпителиоидных клеток (синоним названия заболевания — гранулематозный колит). Подобные изменения встречаются и в лимфатических узлах. Язвы глубокие, продольные. Слизистая оболочка отечная, бугристая (картина «булыжной мостовой»). Так как патология захватывает всю толщу кишечной стенки, это приводит к многочисленным осложнениям развитию стриктур и кишечной непроходимости, внутренних свищей и межпетельных абсцессов, воспалительных инфильтратов в брюшной полости и т. д.

При диффузном полипозе толстой кишки в этом органе имеется огромное количество полипов различной величины. Чаще всего в этот процесс вовлекаются все отделы толстой кишки. При некоторых формах полипоза (например, синдром Пейте—Егерса) поражается весь желудочно-кишечный тракт. Полипы различны по гистологической структуре, чаще всего — аденоматозные (железистые).

Клиническая картина этих заболений во многом идентична, хотя интенсивность проявлений разная. Она характеризуется следующей триадой: диарея, ректальная геморрагия, боли в животе. На этом фоне довольно быстро происходит значительная потеря массы тела (алиментарное истощение).

Нередко, вследствие такой симптоматики, пациенты сразу же госпитализируются в инфекционные стационары и только потом, после соответствующих диагностических процедур, переводятся в гастроэнтерологическое, хирургическое или проктологическое отделение.

В диагностике неспецифического язвенного колита и болезни Крона пользуются методом исключения: когда не обнаруживается специфическая микрофлора в толстой кишке, нет и специфического инфекционного процесса. Ho основными методами точного распознавания истинного характера заболевания являются: исследование прямой кишки пальцем, эндоскопические — PPC (ректороманоскопия) и ФКС (фиброколоноскопия), гистологические (биопсия), рентгенологические (двойное контрастирование). Уже при пальпации прямой кишки пальцем можно определить полип или сужение этого органа. При PPC и ФКС патология видна, возможна биопсия стенки кишки, полипа. Рентгенологическое исследование позволит выявить у пациентов с болезнью Крона резкое сужение просвета ободочной кишки на некотором протяжении (симптом «натянутой струны») или отсутствие при неспецифическом язвенном колите гаустраций (симптом «водопроводной трубы»), а при диффузном полипозе толстой кишки — множество полипов. Все эти методы диагностики не конкурирующие, а взаимно дополняющие друг друга.

В консервативном лечении неспецифического язвенного колита и болезни Крона много общего. Современная комбинация применяемых при этих заболеваниях (особенно неспецифического язвенного колита) некоторых лекарственных веществ произвела настоящую революцию. Речь идет об использовании сульфасалазина, глюкокортикоидов (преднизолон), антидиарейных препаратов (имодиум, реасек). Сейчас есть еще более эффективное средство — 5-аминосалициловая кислота (действующее начало сульфасалазина; препараты — месалазин, салофалък), которое можно применять внутрь, в свечах и в клизмах. Указанный комплекс медикаментов позволил, например, уменьшить количество оперируемых больных неспецифическим язвенным колитом — с 67—97 до 8,6%.

Показаниями к хирургическому лечению больных неспецифическим язвенным колитом являются: острая токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон), перфорация язв толстой кишки в свободную брюшную полость, массивные кишечные кровотечения, малигнизация, отсутствие эффекта от консервативного лечения. Пациентов с болезнью Крона приходится оперировать, если развилась стриктура кишки и кишечная непроходимость, возникли свищи и межкишечные абсцессы, воспалительные инфильтраты, профузные кровотечения, если заболевание приняло хроническое инвалидизирующее течение.

Поскольку диффузный полипоз толстой кишки является облигатным предраком, консервативная терапия носит здесь вспомогательный характер (борьба с анемией, дегидратацией, гипо- и диспротеинемией, алиментарным истощением и т. д.). Основным методом радикального лечения этого заболевания остается оперативный.

Паллиативные операции, направленные на отключение пораженных отделов толстой кишки, при неспецифическом язвенном колите, практически не применяются, при болезни Крона (воспалительные инфильтраты) используют обходные анастомозы. Радикальные операции включают различные по объему резекции толстой и тонкой кишок — право- и левосторонняя гемиколэктомия. При неспецифическом язвенном колите и диффузном полипозе толстой кишки приходится прибегать к еще более травматичным оперативным пособиям — колэктомии (удаляется ободочная кишка) и даже колопроктоэктомии (удаляется одновременно и ободочная и прямая кишка). При последнем варианте создают постоянную илеостому или компенсируют утраченную резервуарную функцию прямой кишки при помощи различных вариантов тазовых резервуаров из петель подвздошной кишки.

Конечно, у большинства больных в пожилом и особенно старческом возрасте приходится ограничиться формированием постоянной илеостомы. Если возможно, для замедления пассажа химуса сохраняют илеоцекальный клапан или создают антиперистальтическую вставку в терминальном отделе подвздошной кишки.

Источник

При эндоскопическом исследовании по поводу НЯК нет необходимости в первую очередь вдаваться в подробности патологических изменений слизистой оболочки. Вместо этого важно оценить стадию и тяжесть заболевания.

Лечебная тактика и прогноз заболевания в наибольшей степени зависят от протяжённости зоны поражения и степени тяжести повреждения слизистой оболочки. Не столь важен каждый взятый в отдельности признак, как весь симптомокомплекс заболевания.

Для НЯК характерно непрерывное распространение поражения слизистой оболочки, начиная с прямой кишки.

Поражение слизистой оболочки при НЯК начинается с прямой кишки, распространяется непрерывно и переходит в нормальную слизистую. Скачкообразный, прерывистый характер поражения отсутствует. Начальные патологические изменения слизистой оболочки появляются, как правило, в самом дистальном сегменте прямой кишки. Встречаются случаи НЯК, при которых определяются визуально нормальные промежуточные участки слизистой оболочки (Примеры 5 и 6), которые при гистологическом исследовании представляют собой очаги фокальной ремиссии. Истинное очаговое поражение исключает диагноз НЯК. Иногда при ирригоскопии обнаруживают проявления только правостороннего колита, но данные предыдущих исследований и биопсии свидетельствуют о том, что ранее процесс диффузно охватывал всю кишку (Пример 6).

Если при первичном эндоскопическом исследовании диагностируется воспаление толстой кишки, следует обратить особое внимание на прямую кишку. В том случае, если слизистая оболочка прямой кишки визуально нормальная, предварительный диагноз активной стадии НЯК считается неправомочным [10]. Другой важный момент, на который необходимо обратить внимание — симметричное воспаление или нет. Асимметричный характер поражения не характерен для НЯК.

Язвы при НЯК имеют неправильную форму и в активной стадии заболевания всегда локализуются на фоне гиперемированной отёчной слизистой оболочки (Рис. 2-14 и 2-17). В активной стадии колита никогда не встречаются изолированные язвы, располагающиеся на фоне визуально нормальной слизистой. При наличии изолированных язв обоснование диагноза НЯК представляется сомнительным, особенно в случае глубоких и чётко отграниченных язв.



Рис. 2.14. Неправильной формы поверхностные, сливающиеся между собой язвы, окруженные отечной слизистой оболочкой. Рис. 2.15. Множественные, поверхностные язвы, окруженные гиперемированной слизистой оболочкой. Рис. 2.16. Характерные язвы без четкого края в случае язвенного колита.В окружающей слизистрй оболочке определяются признаки воспаления. Рис. 2.17. Множественные, глубокие, неправильной формы язвы, окруженные воспаленной слизистой оболочкой.

В стадии выздоровления остаточные язвы иногда претерпевают незначительные изменения, в то время как окружающаяслизистая оболочка становится атрофичной (Рис. 2-18 и 2-19).

Несмотря на наличие обширного воспаления, фиброзная ткань при НЯК образуется в незначительном количестве. Рубцовые стриктуры с деформацией складок, как правило, отсутствуют. Если они и встречаются, то имеют переходный поверхностный характер. В стадии выздоровления можно обнаружить множественные воспалительные дивертикулы (Примеры 2 и 3). Фиброзные стриктуры не характерны для НЯК. Если на фоне НЯК определяется стеноз, необходимо в первую очередь исключить малигнизацию.

Воспалительный полипоз (псевдополипоз) обладает отличительными макроскопическими признаками, но не является специфичным для НЯК и может встречаться при других воспалительных заболеваниях. Тем не менее, НЯК является единственным в своём роде заболеванием, для которого характерна как высокая частота встречаемости, так и многочисленность поражения псевдополипами.

В начальной стадии образования воспалительных полипов их определяют как «островки в море изъязвления» (Рис. 2-15). По мере стихания воспалительного процесса язвы эпителизируются и псевдополипы становятся более заметными (Рис. 2-20).



Рис. 2.18. Дискретная язва в случае язвенного колита. Рис. 2.19. Глубокие язвы, окруженные кажущейся «нормальной» слизистой оболочкой. Рис. 2.20a. Воспалительные полипы ранней стадии. Поверхность полипов воспалена. в окружении полипов отмечаются язвы. Рис. 2.20b. Выраженный псевдополипоз при язвенном колите.

Эндоскопическая картина включает как простые мелкие сферические полипы на ножке или широком основании (Рис. 2-20), так и более сложные полиповидные образования (Рис. 2-21 и 2-22). Наиболее крупные воспалительные полипы могут напоминать карциному. Мостики слизистой между псевдополипами могут соединять даже противоположные стороны кишечной стенки. Это происходит за счёт соединения верхушек двух полипов на ножках или изъязвления с деструкцией подслизистого слоя (Пример 4).


Рис. 2.21. Конгломерат слизистых перетяжек в случае тяжелого язвенного колита. Рис. 2.22. Большой воспалительный полип, имеющий две шейки, переходящие в слизистую оболочку.

Источник

Полипы толстой кишки

Под полипами толстой кишки понимают выросты мягкой консистенции, которые образовываются на слизистой оболочке ободочной и прямой кишок. Полипы являются доброкачественными новообразованиями, однако согласно данным медицинской статистики в среднем каждый пятый вырост впоследствии малигнизируется, т. е. озлокачествляется.

Оглавление:
Классификация
Причины появления полипов толстой кишки
Развитие заболевания
Симптомы полипов толстой кишки
Диагностика полипов кишечника
Лечение полипов толстого кишечника
Профилактика полипов толстой кишки

Классификация

Важно: на долю лиц старше 50 лет приходится почти 80% диагностированных полипов толстого кишечника.

Диагностируются как единичные, так и множественные новообразования, выступающие в просвет кишечника. Диффузный полипоз требует проявления особой настороженности. Внешний вид полипов может быть различным: шаровидным, грибовидным или ветвистым. Одни выросты имеют ножку, а другие (т. н. сидячие) – широкое основание.

polyp00

Чаще всего полипы окрашены в серовато-красный цвет, реже – желтоватый или багрово-красный.

По своему происхождению полипы толстой кишки подразделяются на:

гиперпластические;
воспалительные;
неопластические.

Гиперпластические выросты образуются вследствие гипертрофии нормальной ткани (железистого эпителия). Воспалительные полипы формируются на участках слизистой толстой кишки, где имеет место воспалительный процесс. Наибольшую опасность представляют неопластические новообразования. Они могут иметь как доброкачественный, так и злокачественный характер, так как появляются при разрастании атипичных клеток.

Важно: по мнению ведущих колопроктологов рак толстой кишки чаще всего (в 50-75% диагностированных случаев) является следствием озлокачествления полипов.

Рекомендуем прочитать:
Рак кишечника: симптоматика, диагностика, лечение и профилактика

По гистологическому строению принято выделять следующие разновидности полипов толстой кишки:

ворсинчатые;
аденоматозные;
смешанные.

Наиболее часто выявляются плотные и гладкие адематозные новообразования округлой формы.

Разрастания полипов ворсинчатого типа на кишечной стенке внешне имеют некоторое сходство с ковром. Эта разновидность выростов подвергается малигнизации в 40% случаев.

Причины появления полипов толстой кишки

К числу наиболее вероятных причин формирования доброкачественных новообразований толстой кишки относятся:

частые (хронические) запоры;
дискинезия кишечника;
особенности питания.

Очень важную роль в развитии патологических изменений также играет семейная (генетически обусловленная) предрасположенность.

Полипы в настоящее время диагностируются все чаще в связи с тем, что у значительной части населения изменился характер питания. Развитию выростов в кишечнике способствует потребление большого количества мяса и различных рафинированных продуктов, а также нехватка в рационе грубой растительной клетчатки.

Исследования подтвердили, что хронические и острые воспаления ускоряют старение эпителия, что провоцирует неравномерное разрастание ткани.

Заболевания, которые могут спровоцировать формирование полипов толстой кишки:

брюшной тиф;
энтерит;
язвенный проктосигмоидит;
язвенный колит;
дизентерия.

Обратите внимание: отмечено, что полипы чаще развиваются у лиц, страдающих гастритами с пониженной кислотностью желудка.

На фоне воспаления, как правило, формируются не истинные полипы, а т. н. псевдополипы. Они часто вызывают кровотечения.

Развитие заболевания

Клетки слизистой оболочки органов пищеварительного тракта в норме постоянно и равномерно обновляются. В том случае, когда этот процесс по каким-либо причинам нарушается, то в толстой кишке формируются отдельные локальные выросты, которые и называют полипами.

Наследственные факторы в сочетании с нерациональным питанием мешают обновлению клеток. Протеины и жиры животного происхождения способны трансформироваться в канцерогенные соединения, которые при задержке в нижних отделах ЖКТ вследствие запоров продолжительно воздействуют на слизистые оболочки. Это способствует разрастанию участков стенки с возможным перерождением нормальных клеток в раковые.

Симптомы полипов толстой кишки

Симптомы полипов толстой кишки Как уже упоминалось выше, размеры полипов вариабельны. Новообразования, размер которых не превышает нескольких миллиметров, никак себя не проявляют. Они могут быть найдены только случайно в ходе инструментального обследования кишечника по поводу другого заболевания.

Полипы толстой кишки, которые вырастаю до нескольких сантиметров, в ряде случаев приводят к изъязвлению и даже прободению кишечной стенки. Нарушение целостности слизистой оболочки может стать причиной развития кишечных кровотечений.

В отдельных случаях при полипах толстой кишки имеют место следующие клинические симптомы:

выделение крови (обнаруживается в фекалиях);
дисфункция кишечника;
боли в абдоминальной области (редко).

На фоне диффузных полипов иногда отмечается учащенный стул или диарея с примесью слизи и (или) крови. Со временем у пациента возможно развитие истощения и анемии.

Симптомы полипов толстого кишечника неспецифичны, они могут сопровождать ряд других патологий пищеварительного тракта.

Если полип имеет ножку и локализован в нижней части прямой кишки, то во время дефекации он может выпадать и ущемляться ректальным сфинктером, что сопровождается болью. При этом не исключено также кровотечение. Эти выросты могут образовываться и из геморроидального узла.

Диагностика полипов кишечника

Важно: выросты слизистой прямой и ободочной кишки являются довольно распространенной патологией. Они обнаруживаются у 15-20% взрослого населения. Вероятно, процент заболеваемости существенно выше, но плановое обследование прямой кишки в нашей стране проходят далеко не все, а болезнь часто не вызывает никаких жалоб и не проявляется какими-либо специфическими симптомами.

Для обнаружения полипов применяется ирригоскопия – разновидность рентгенологического исследования, которая предполагает предварительное введение бариевой взвеси в кишечник посредством клизмы.

Важно: в отдельных случаях полипоз толстой кишки сочетается с появлением новообразований в других отделах пищеварительного тракта. При обнаружении даже единичных полипов толстой кишки показано проведение рентгеноскопии желудка.

Диагностика полипов кишечника Осмотр включает пальцевое исследование прямой кишки, а также исследование слизистой с помощью ректороманоскопа – металлической трубки с подсветкой, оптикой и щипцами для биопсии. В ходе ректороманоскопии можно обследовать 30 см нижнего отдела пищеварительного тракта – прямую кишку и отрезок сигмовидной.

Полипы толстой кишки в 30% случаев бывают диффузными, в связи с чем, даже при обнаружении единичного разрастания слизистой требуется глубокое тщательное инструментальное обследование.

Для уточнения диагноза специалисту-гастроэнтерологу в ряде случаев необходимо провести дополнительное инструментальное обследование отделов толстого кишечника. Основной методикой в данном случае является колоноскопия. Трубка эндоскопа вводится в заднепроходное отверстие и постепенно продвигается по изгибам кишечника на глубину до 1 м. Перед проведением процедуры пациенту дают седативные средства, позволяющие минимизировать неприятные ощущения.

Диагностика полипов кишечника

При обнаружении новообразований для уточнения их характера показано проведение биопсии – взятие фрагмента ткани для гистологического исследования.

Обратите внимание: опухоли диагностируются и у детей, и у взрослых, но чем старше пациент, тем выше вероятность диагностирования у него полипоза кишечника. Процедуру колоноскопии рекомендуется проходить всем лицам, достигшим 50-летнего возраста, а при отягощенном семейном анамнезе – и более молодым людям.

До колоноскопии целесообразно провести лабораторное исследование анализа кала на скрытую кровь. Отрицательный результат не является гарантией отсутствия патологических изменений слизистой.

Обратите внимание: в некоторых странах Европы практикуется использование гемокульт-тестов для самостоятельного выявления даже мизерного присутствия крови в фекалиях. Методика дает возможность обнаружить новообразования в кишечнике на ранних стадиях, при полном отсутствии жалоб со стороны пациента. Ранняя диагностика полипов толстого кишечника позволяет своевременно провести хирургическое лечение и предотвратить колоректальный рак.

Лечение полипов толстого кишечника

Практика показывает, что консервативные методики для избавления от полипов толстого кишечника бесполезны. Все новообразования, обнаруженные в ходе проведения диагностических процедур, в обязательном порядке подлежат удалению с последующим гистологическим и цитологическим исследованием.

Незамедлительное устранение даже самых небольших выростов является основной мерой для предотвращения развития злокачественных опухолей в нижних отделах пищеварительного тракта.

Для удаления полипов толстого кишечника применяется эндоскопическая методика лечения, которая малотравматична и не требует обезболивания. Пациенту вводят в задний проход эндоскоп практически аналогичный прибору для колоноскопии. Устройство оснащено особым электродом петлевого типа, с помощью которого вырост пережимается у основания и срезается.

Маленькие полипы толстой кишки вместе с окружающим участком слизистой просто прижигаются диатермокоагулятором.

polyp7

После эндоскопической операции пациент уже на следующий день после ликвидации полипа может отправляться домой.

Если новообразование имеет значительные размеры, то его удаляют не целиком, а отдельными фрагментами.

При диффузном полипозе хирурги прибегают к полостной операции под общей анестезией, поскольку данная разновидность патологии требует резекции участка кишечника.

Биологический материал, полученный при операции, в обязательном порядке отправляется на гистологическое исследование с целью исключения или подтверждения малигнизации.

Важно: если полипоз поражает всю прямую кишку, а патологические разрастания вызывают кровотечения и сопровождаются развитием гнойного проктита, это является показанием к резекции.

Если пациенту проведено удаление крупных выростов (более 2 см в поперечнике), множественных новообразований (более 5 шт.), а также ворсинчатых аденом (одной или нескольких), то спустя год после операции обязательно требуется провести контрольную колоноскопию.

Вероятность рецидива ничтожно мала, но хирургическое лечение не способно устранить факторы, предрасполагающие к образованию полипов толстой кишки. Даже если новых выростов не обнаружено, то диагностическую процедуру повторяют раз в три года, поскольку такие пациенты автоматически включаются в группу риска.

Важно: любой полип толстой кишки следует рассматривать как предраковое заболевание.

polipi2

Профилактика полипов толстой кишки

Для предупреждения развития доброкачественных новообразований кишечника рекомендуется:

потреблять больше продуктов растительного происхождения, содержащих грубую клетчатку;
по возможности заменять в рационе животные жиры растительными;
свести к минимуму или полностью исключить потребление алкогольных напитков (в т. ч. пива), так как этанол является канцерогеном.

Список продуктов, содержащих клетчатку и рекомендованных для профилактики развития полипов толстой кишки:

яблоки;
кабачки;
свекла;
капуста;
репа;
тыква;
кукуруза;
бананы;
отруби.

Более подробную информацию о полипозе кишечника вы получите, просмотрев данный видео-обзор:

Плисов Владимир, медицинский обозреватель

21,293 просмотров всего, 7 просмотров сегодня

Загрузка…

Источник