Рекомендации по лечению язвенного колита 2013

Язвенный колит (ЯК) – аутоиммунная хроническая патология толстой кишки, проявляющаяся воспалением ее слизистой оболочки. Код заболевания по МКБ-10 – К51.

На сегодняшний день сведения по заболеваемости ЯК в России ограничены. Согласно зарубежной статистике, заболеваемость им составляет 0,6-24,3 на 100000 человек, а распространенность – около 500 человек на 100000 населения.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Клинические рекомендации 

Клинрекомендации по язвенному колиту разработаны Российской гастроэнтерологической ассоциацией совместно с Ассоциацией колопроктологов России. Документ пересматривается каждые 3 года.

Диагноз «язвенный колит» должен отражать:

• характер течения болезни;
• длительность патологического процесса;
• тяжесть текущего обострения или наличие ремиссии;
• наличие лекарственной резистентности или гормональной зависимости;
• наличие осложнений со стороны кишечника или внекишечных осложнений.

✔ Основные симптомы язвенного колита, смотрите в Системе Консилиум

Скачать документ сейчас

Примеры формулировки диагноза

1. ЯК, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака
2. ЯК, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия).
3. ЯК, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность. Токсический мегаколон.

Неспецифическая форма

У 10% больных при исследовании операционного материала, взятого при колэктомии, невозможно провести дифференциальную диагностику между язвенным колитом и болезнью Крона.

В этих случаях пациенту ставится диагноз недифференцированного неспецифического язвенного колита.

Решение о формировании ИАРА принимается сугубо индивидуально, а пациент должен быть проинформирован о рисках неэффективности восстановительно-пластической операции и иных осложнениях, связанных с болезнью Крона.

Противопоказанием к формированию ИАРА является злокачественная опухоль толстой кишки, а также недостаточность анального сфинктера.

Хроническая форма заболевания

Язвенный колит уже сам по себе является хроническим заболеванием толстого кишечника.

К основным его клиническим проявлениям относятся:

• диарея;
• ложные позывы на дефекацию с кровью;
• тенезмы;
• ночные дефекации.

Лечение

Согласно клиническим рекомендациям, терапия этого заболевания включает в себя:

• медикаментозное лечение;
• хирургические методы;
• психологическую и социальную поддержку;
• рекомендации по питанию.

Лечение направлено на:

• достижение и поддержание бесстероидной ремиссии (прекращение приема глюкокортикоидов в течение 12 недель с момента начала лечения);
• предупреждение осложнений;
• предупреждение операции;
• своевременное назначение хирургических методов лечения при прогрессировании болезни и развитии жизнеугрожающих осложнений.

Поскольку полностью излечить неспецифический язвенный колит возможно только при полном иссечении субстрата заболевания (колпроктэктомия), неоперированный пациент при достижении ремиссии должен продолжать поддерживающую терапию.

Однако в качестве поддерживающей терапии не используются глюкокортикостероидные препараты. 

В клинических рекомендациях по хроническому колиту 2019 года представлены основные препараты для достижения и поддержания ремиссии исходя из длительности поражения и тяжести состояния больного.

Обычно используется месалазин в форме ректальных свечей или пены. Терапевтический ответ от применения препарата можно оценивать не ранее, чем через 14 дней.

Если он положительный, лечение продлевается до 6-8 недель. При неэффективности лечения рекомендованы ректальные формы глюкокортикостероидов (ректальная пена будесонид, свечи с преднизолоном), ответ также оценивается через 14 дней.

После того, как достигнута ремиссия, больному показано поддерживающее лечение – ректальное введение месалазина (в форме свечей или пены).

Длительность поддерживающей терапии — 2 года. Если местное лечение неэффективно, назначаются пероральные формы месалазина (таблетки, гранулы и др.).  

При отсутствии клинического эффекта назначаются системные глюкокортикоиды или топические стероиды, а также комбинация топических стероидов с азатиоприном (особенно при рецидивах).

Местное лечение при этом продолжается. При достижении ремиссии, вызванной приемом глюкокортикоидов, проводится поддерживающая терапия азатиоприном в течение 2 лет.   

Показания к хирургическому вмешательству

Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита проводится при:

• неэффективности медикаментозной терапии;
• невозможности продолжать лекарственную терапию вследствие гормональной зависимости;
• наличие осложнений со стороны кишечника (перфорация кишки, токсическая дилатация, кишечное кровотечение);
• онкологический процесс в толстом кишечнике или высокий риск его возникновения.

✔ Методы хирургического лечения язвенного колита в Системе Консилиум

Скачать документ сейчас

Как правило, в половине случаев гормональная зависимость успешно преодолевается с помощью биопрепаратов или иммуносупрессантов (азатиоприн, 6-меркапропурин).

Использование циклоспорина и терапия биопрепаратами в 40-80% случаев позволяет достичь ремиссии.

Однако у определенного процента пациентов с высокой вероятностью развития осложнений и неэффективности лечения при возникновении гормональной резистентности или зависимости показано проведение хирургического лечения без попыток использования биопрепаратов или иммуносупрессантов.

Косвенно кишечное кровотечение можно заподозрить по прогрессирующему снижению уровня гемоглобина на фоне проведения адекватной терапии, однако четкие референсные значения для снижения его уровня, свидетельствующие о наличии кишечного кровотечения, не определены.

Токсическая дилатация

Токсическая дилатация – это расширение ободочной кишки до 6 см и более, сопровождающееся проявлениями отравления организма.

Факторы риска токсической дилатации:

• снижение концентрации ионов калия и магния в крови;
• подготовка к колоноскопии при помощи осмотических слабительных;
• прием препаратов против диареи.

Косвенно о наличии токсической дилатации можно судить по следующим признакам:

• внезапное сокращение частоты стула на фоне имевшейся диареи;
• метеоризм;
• внезапное ослабление или исчезновение болевых ощущений;
• нарастание симптомов интоксикации (тахикардия, снижение артериального давления и др.).

Развитие токсической дилатации на фоне проводимой интенсивной терапии является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Если она выявляется у больного, ранее не получавшего адекватного лечения (в первую очередь гормонального), возможно консервативное лечение – глюкокортикоиды, метронидазол, внутривенные вливания для восстановления электролитного баланса.

Если в течение суток не наблюдается положительной динамики, больному показана срочная колэктомия.

Перфорация толстой кишки

Перфорация толстой кишки – наиболее тяжелое осложнение хронического колита, смертность от которого составляет порядка 50%.

Угрожающие признаки:

• перитонеальная симптоматика;
• скопление свободного газа в брюшной полости (по результатам рентгеновского исследования).

При развитии данного состояния показана экстренная колэктомия.

У больных длительно существующим хроническим колитом существенно повышается риск развития колоректального рака, поэтому данное состояние требует регулярного обследования на предмет дисплазии слизистого эпителия толстого кишечника.

На вероятность возникновения злокачественной опухоли оказывают влияние:

• длительность анамнеза;
• начало заболевания в раннем возрасте;
• протяженность поражения слизистой;
• наличие у больного первичного склерозирующего холангита;
• тяжелые обострения ЯК в анамнезе или непрерывное течение заболевания;
• семейный отягощенный анамнез по колоректальному раку.

При постоянном активном течении хронический колит может спровоцировать воспалительный полипоз, который также является фактором риска развития онкологической патологии толстого кишечника.

Скрининг колоректального рака следует начинать спустя 6-8 лет после того, как хронический воспалительный процесс в толстом кишечнике впервые дал о себе знать.

У пациентов с первичным склерозирующим холангитом скрининговое обследование начинают раньше. 

Больные с поражением, ограниченным прямой кишкой, могут наблюдаться с той же периодичностью, что и здоровые пациенты, но только в том случае, если прошедшее или активное воспаление проксимальнее прямой кишки исключено при эндоскопическом исследовании и биопсии остальных отделов кишки.

Частота эндоскопических исследований зависит от степени риска, которая оценивается при колоноскопии через 6–8 лет после начала хронического колита.

Контрольная колоноскопия проводится после хорошей подготовки кишечника.

Клинические рекомендации по язвенному колиту предписывают проводить эндоскопическое исследование толстого кишечника в период ремиссии, так как активное воспаление мешает выявлению дисплазии слизистой.

Скрининг неоплазии слизистой оболочки кишечника основан на двух подходах:

• хромоэндоскопия с прицельной биопсией участков, подозрительных на злокачественное перерождение;
• биопсия слизистой оболочки по 4 фрагмента из каждых 10 см ободочной и прямой кишки (при эндоскопии в белом свете).

Результаты скрининговой биопсии определяют тактику дальнейшего наблюдения и лечения:

• дисплазия высокой степени, обнаруживаемая в неизмененной слизистой оболочке (то есть не в приподнятых образованиях) — абсолютное показание к колэктомии;
• дисплазия легкой степени в неизмененной слизистой оболочке (не в приподнятых образованиях) — решение принимается в индивидуальном порядке: колэктомия возможна, но более предпочтительно регулярное проведение эндоскопического скрининга с сокращением интервала между исследованиями до 1 года;
• аденоматозный полип проксимальнее зоны поражения (которая определяется при эндоскопическом/гистологическом исследовании) является показанием к стандартной полипэктомии с последующим наблюдением;
• полип с признаками перерождения в участке толстой кишки, пораженной язвенным колитом, не является показанием к колэктомии при условии, что его гистологическое строение соответствует аденоме и признаки дисплазии отсутствуют в окружающей неизменной слизистой оболочке или где-либо в кишке, а также в краях удаленного полипа.

Современная консервативная терапия позволяет держать под контролем течение заболевания, однако у части пациентов медикаментозное течение не приносит ожидаемого эффекта.

В этих случаях прибегают к оперативному вмешательству, направленному на удаление толстой кишки.

Три десятилетия назад золотым стандартом хирургического лечения являлась колпроктэктомия с илеостомией, илеоректальный анастомоз практиковался сравнительно редко.

В начале 21 века стала широко распространена восстановительно-пластическая операция — колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом (ИАРА).

Данное вмешательство позволяет совершать контролируемые дефекации через задний проход и существенно повысить качество жизни. Однако ИАРА, несмотря на все ее преимущества, проводится не во всех случаях.

Дело в том, что существует ряд факторов, ухудшающих функциональный исход операции и увеличивающих риск осложнений, что приводит к необходимости удаления резервуара у 3,5–10% пациентов.

Смотреть список литературы