Самые крупные камни в почках
Камнеобразование в почках сопровождается болезненностью и нарушением функций органов мочевыделительной системы. Не последнюю роль играют размеры камней в почках. Чем крупнее конкременты, тем выше вероятность закупорки мочеточника, что опасно для жизни. Состав кристаллов варьируется. В 60% случаев выявляются конкременты смешанной группы: уратные, оксалатные, фосфатные.
Причины образования
Конкременты образуются по причине неправильного питания, возрастных изменений, нарушения обмена веществ, сопутствующих заболеваний мочевыделительной системы. При повышении в организме солей кальциевой группы образуются оксалаты. Они считаются наиболее опасными, поскольку имеют бугристую поверхность, нередко с шипами. При движении такие камни травмируют внутреннюю поверхность мочевыделительной системы. В случае, если образуется почечный камень в почке 7 мм и более, то бороться с ним придется хирургическим путем.
Иногда врач может попробовать вывести такой камень под его чутким наблюдением, если возраст, пол (женщинам легче удается избавиться от камней из-за строения мочевых путей) и общее состояния пациента позволяет это сделать, но безопаснее и легче его удалить современными хирургическими методами.
Первоначально конкременты формируются в почечных лоханках. Если в ходе диагностики выявляются камни в мочевом пузыре и мочеточнике, то их именуют вторичными. Камень в почке 4 мм может переместиться в нижние отделы относительно безболезненно и незаметно. Средние образования до 1 см в диаметре передвигаются тяжело и доставляют существенный дискомфорт.
Крупные кристаллы – 1-2 см опасны для здоровья пациента и всегда сопровождаются острой болью при движении.
Твердые отложения до 3 мм могут выводиться из организма самостоятельно вместе с мочой и песком. Если вовремя выявить нарушение, то удастся предупредить образование крупных конкрементов.
При наследственной предрасположенности обращают внимание на сопутствующие факторы, способствующие развитию мочекаменной болезни:
- заболевания желчного пузыря и ЖКТ;
- хроническое воспаление почек и органов мочеполовой системы;
- состав питьевой воды и погрешности в режиме питания.
Важно! Размеры камней в почках достигают опасных величин по прошествии длительного времени. Не нужно затягивать с визитом к врачу при боли в пояснице, затрудненном мочеиспускании и почечных коликах. Своевременное УЗИ выявит конкременты в почках и позволит провести адекватную терапию.
Камень в почке 5 мм: что делать
Многих интересует, что делать, если при ультразвуковом обследовании обнаружили камень в почке 5 мм? Подобные образования считаются распространенными и успешно лечатся медикаментозным путем. Камень в почке до 5-6 мм не нуждается в дроблении и лапароскопии. Исключение составляют движущиеся камни, которые забивают мочеточник и вызывают опасные для жизни состояния.
Медикаментозная терапия
Небольшие образования (камни в почках 3 мм, 4 мм, 5 мм, 6 мм) лечатся консервативным методом. Пациенту предлагают препараты с мочегонным действием, физиотерапию, коррекцию питания. При возникновении воспаления назначают нестероидные противовоспалительные средства, а в тяжелых случаях – антибиотики.
Среди лекарственных препаратов от камней в почках свою эффективность доказали:
- Цистон – препарат натурального происхождения, расщепляет и выводит оксалаты, помогает справиться с фосфатами и уратными конкрементами. Обладает накопительным эффектом и улучшает функции мочевыделительной системы.
- Роватинекс – препарат с литолитическим свойством, разрушает и выводит конкременты, размягчает образования и меняет их структуру, способствует улучшению оттока мочи, препятствует развитию почечной недостаточности.
- Канефрон Н – препарат растительного происхождения с комбинированным действием. Используется самостоятельно и в составе комплексной терапии, противодействует воспалительным реакциям, характеризуется диуретическим и антимикробным действием, сокращает спазмы и интенсивность печеночных колик.
- Уролесан – характеризуется спазмолитическим, противовоспалительным и антибактериальным свойством. Выводит избыточные соли вместе с мочой, используется сублингвально. Длительность терапии определяется количеством и размерами конкрементов. Препарат способен убрать камень в почке 4 мм за 25-30 дней.
Важно! Терапия подбирается индивидуально. Врач назначает препараты с учетом возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и природы почечных образований.
Хирургическое лечение
Если камень в почке 7 мм и более, то в этом случае консервативная терапия не всегда дает положительный результат, и здесь уже прибегают к хирургическому вмешательству.
Больному предлагают один из методов хирургического лечения:
- эндоскопическую операцию;
- контактное дробление камней;
- лапароскопию – прокол с последующим извлечением образования;
- открытую полостную операцию.
Последняя проводится в исключительных случаях, когда другие методы неэффективны либо их применение невозможно. При наличии образований средней величины помогает дистанционное дробление. Ударно-волновая литотрипсия позволяет справиться с заболеванием без прямого хирургического вмешательства, но метод имеет противопоказания, поэтому назначается в индивидуальном порядке.
Лечение народными методами
Нетрадиционная медицина редко используется самостоятельно. При подтвержденном диагнозе полагаться на народные рецепты нецелесообразно. С другой стороны, такая терапия усилит эффективность основного лечения. В первую очередь, проводят коррекцию питания.
При образованиях оксалатной группы исключают шоколад, продукты, содержащие аскорбиновую кислоту, шпинат, листовой салат. При фосфатных камнях ограничивают употребление кисломолочных продуктов и куриных яиц. В рацион вводят овсянку, чернослив, цветную капусту, морковь, нежирную рыбу. При наличии камней смешанной группы рацион составляют индивидуально, но обязательно увеличивают суточное потребление жидкости.
Если обнаружен камень 3 мм в почке, то его удастся вывести с помощью фитотерапии.
Среди наиболее действенных рецептов:
- Грушевый отвар – взять стакан сушеных долек груши, залить 500 мл кипятка, томить на слабом огне 15 мин. Настаивать порядка 2 часов, укутав кастрюлю полотенцем. Принимать по половине стакана грушевого отвара до 4 раз в сутки.
- Сироп с корнем петрушки – смешать измельченный корень петрушки и сельдерея в равных пропорциях. На 1 кг растительного сырья взять литр воды и столько же пчелиного меда. Держать на водяной бане четверть часа, настаивать 3 дня в прохладном месте. Долить в процеженный сироп литр воды и довести до кипения. Принимать по 3 ст. л. до еды 3 раза в день. Длительность курса – 12 дней.
- Отвар корня шиповника – на 2 ст. л. измельченного корня шиповника взять стакан крутого кипятка, томить на огне 10 мин. Настоять и принимать по половине стакана 4 раза в сутки.
Камнеобразование имеет хроническое течение. Если удалось избавиться от крупных конкрементов, то предупредить появление камней в почках помогут щадящая диета, профилактический прием диуретиков, растительные настои, например, клюквенный отвар или чай с шиповником.
Рекомендуется ежегодно осуществлять контрольную диагностику, что позволит предотвратить разрастание камней и вовремя провести консервативное лечение.
Как формируются камни в почках? Как можно предотвратить их образование?
Источник
Сегодня мочекаменная болезнь является распространенным заболеванием, что связано с неправильно составленным рационом и малоподвижным образом жизни. Имеется немало способов, которые помогают избавиться от данной проблемы. Выбор терапевтического метода напрямую зависит от размера камня. Данная статья расскажет о систематизации камней в почках в зависимости от размера и способах их устранения.
Виды камней и общие принципы терапии
На почки возложена важная роль, которая заключается в выведении токсинов из организма. Если они не справляются с ней, то токсические вещества кристаллизуются, после чего откладываются в органе. Таким образом происходит формирование камней, которые чаще всего состоят из кальция, иногда же они содержат белки, мочевую кислоту.
Обычно первая симптоматика после формирования конкремента появляется на протяжении месяца. Если не уделять внимания должной терапии и профилактическим мерам, то камни в почках способны быстро увеличивать свои размеры. Также на данную тенденцию влияют такие факторы, как объем выпиваемой воды за день, соблюдение диетического питания. Изначально конкремент может быть размером не больше песчинки, который далее склонен увеличиваться и достигать размера от 3 мм до 1,5 см. Если не предпринимать никаких мер, то имеется риск потерять орган.
Конкременты могут иметь разнообразный размер, от которого в дальнейшем зависит терапевтическая тактика. Медицина выделяет следующую классификацию по величине камней:
- Маленькие камни в почках имеют величину, варьирующуюся от 1 мм до 3 мм.
- Небольшие размеры величиной до 6 мм.
- Средние размеры – до 10 мм.
- Большие размеры доходят до 16 мм.
- Гигантские камни имеют размер выше 16 мм.
Величина камней в почках является решающим фактором, который оказывает непосредственное воздействие на дальнейшую тактику лечения.
Если обнаружен камень в почке около 5 мм, то что делать, подскажет только врач, который в зависимости от размеров конкрементов, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний выберет способы, помогающие вылечить МКБ. К ним относятся:
- Медикаментозная терапия, которая позволяет вывести камень в почке 6 мм и меньше, снять воспаление, остановить кровотечение.
-
Фитотерапия помогает раствориться конкрементам незначительного размера, тем самым способствуя лучшему их отхождению. - Дробление конкрементов проводится при средних размерах включений.
- Оперативное удаление применятся при сложных формах образований, а также при их больших размерах.
Терапия проводится не только посредством устранения включений, но и дальнейшего восстановления почек и организма в целом, а также недопущения образования камней далее.
к оглавлению ↑
Терапия небольших камней
Лекарственная терапия позволяет вывести камень небольших размеров. Она является более щадящей для больного. Чаще всего врачи назначают:
- Канефрон, который оказывает противовоспалительное, спазмолитическое действие. При регулярном приеме улучшает отхождение камней;
- Уролесан, способствующий растворению мочевых камней, снимает спазмы;
- Аспаркам – помогает растворять конкременты, которые имеют кальциевый, фосфатный, мочекислый состав;
- Ксидифон – помогает растворить небольшие оксалатные, фосфатные включения;
- Экстракт марены красильной помогает растворить фосфатные конкременты. Данный экстракт не рекомендуется применять при одновременном приеме Цистона;
- Цистон – способствует растворению оксалатов;
- Аллопуринол уменьшает концентрацию в моче мочевой кислоты;
- Блемарен избавляет от камней, имеющих смешанный химический состав.
Важно! Лекарственные препараты назначаются только лечащим врачом, исходя из состояния больного. Самостоятельный прием может вызвать застревание конкрементов в мочеточнике, и почечная болезнь может завершиться летальным исходом.
Если у больного диагностируются небольшие конкременты, меньше пяти миллиметров, то нередко с медикаментозными средствами назначают методы народной медицины, которые способствуют их выведению. Однако необходимо помнить о том, что любые народные методы разрешается употреблять только после консультации специалиста и лишь в комплексе с основной терапией. К наиболее эффективным народным способам, помогающим избавиться от камня в почке до 4 мм, относятся такие:
- Взять 200 г меда, ½ л водки, немного сока лимона, оливкового масла. После чего следует все перемешать, настоять на протяжении 10 дней. Пить по 1 ст. л. трижды в сутки на протяжении 2 недель. Затем следует 7-дневный перерыв.
- 10 лимонов пропустить через мясорубку, положить в банку, залить 2 л теплой воды, которую предварительно следует прокипятить. После чего добавить 2 ст. л. медицинского глицерина. Настаивать на протяжении 30 минут, выпить получившуюся смесь на протяжении 2 часов. Через 10 минут нужно выпить 1 ст. раствора. Затем рекомендуется на больной орган наложить теплую грелку. Возможно увеличение болевого синдрома, так как начнет выходить песок и мелкие фрагменты.
- 1 ст. сушеных груш следует залить ½ л кипятка, томить на медленном огне на протяжении 15 минут, после чего настоять не менее 2 часов. Пить по ½ ст. Четырежды в сутки.
к оглавлению ↑
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство проводится разными способами, которые зависят от величины включений. Операция проводится, когда консервативная терапия не приносит ожидаемых результатов или камень в почке 7 мм и больше. Выбор операционных методов по извлечению камня остается за хирургом:
-
Когда размер камней превышает 20 мм, показано открытое вмешательство. Данный способ относится к наиболее травматическим методикам, так как способен привести к разным осложнениям. При проведении операции разрезается почка, откуда и извлекаются включения. - Лапароскопическое вмешательство является малоинвазивным методом устранения включений. Во время процедуры делается несколько набольших разрезов, через которые вводят камеру, выводящую картинку на экран, а также медицинские инструменты.
- Эндоскопия является наименее травматичным способом хирургического вмешательства, который не требует разрезов. Манипуляции проводятся при помощи инструментов, вводимых через естественные отверстия. Обычно эндоскоп вводится через мочевой канал и пузырь. Затем конкремент захватывается петлей и выводится из организма. Большой камень сначала нуждается в дроблении.
Процедура дробления конкрементов показывается при средних размерах включений. Данный метод проводится проколом или контактным способом. Если проводится разрушение оперативным методом, то включения извлекаются нефроскопом – небольшой металлической трубкой, которая вводится путем прокола поясничной области. Также данная трубка позволяет вводить необходимые медицинские инструменты, помогающие дробить и удалять конкременты. Этот метод наиболее эффективен при одиночном камне, имеющем большие размеры.
Контактное разрушение проводится при помощи инструмента, вводимого в мочеиспускательный канал. Как только медицинский инструмент достиг включения, происходит процедура дробления, которая выполняется при средних или небольших включениях.
Важно! Когда конкременты имеют большие размеры, то данную процедуру проводить нельзя, так как она может способствовать перекрытию фрагментами просвета почек.
Также эффективна процедура, проводимая посредством волновых ударов. Она проводится тогда, когда камень в почке от 5 мм до 20 мм. Данный способ считается наиболее щадящим, так как он не требует проведения проколов, что исключает возможность присоединение вторичной инфекции. Включения при этом случае разрушаются под влиянием радиоволн.
Если обнаружены конкременты в почке 8 мм, то проводится дробление при помощи ультразвука. Его суть заключается в установке ультразвукового датчика после проведенного обследования. Затем при помощи высокоинтенсивных лучей происходит процедура дробления. После чего нефроскопом удаляются фрагменты камней. Данная процедура проводится в условиях стационара, после чего через 2-3 дня следует сделать рентгенографическое обследование с контрастным веществом, позволяющим определить наличие камней.
Лазерное дробление проводится для камней, имеющих размер от 8 мм, но не более 1 см в диаметре, поскольку лазер не проникает глубже, чем на 0,5 мм. На включения воздействует луч, который приводит к выпариванию конкремента, при этом не повреждая соседние ткани.
Стоит помнить, что независимо от размера камня мочекаменная болезнь должна лечиться исключительно под наблюдением специалиста, который подберет наиболее безопасный и эффективный метод, исходя из состояния больного.
Якутина Светлана
Эксперт проекта VseProPechen.ru
Статья помогла вам?
Дайте нам об этом знать — поставьте оценку
Загрузка…
Источник
ЗДОРОВЬЕ
Говорят, что Луи Наполеон, племянник Наполеона Бонапарта, проиграл Франко-прусскую войну в 1870 году из-за диких болей, вызванных камнями в почках. Те, кто сталкивался с почечнокаменной болезнью, легко могут понять, почему полководцу в таком состоянии нельзя было помышлять о победе. Острая боль не дает думать ни о чём. Даже если это племянник Бонапарта или сам Наполеон, физиология сведёт на нет любые амбициозные начинания.
КАМЕНЬ ПРЕТКНОВЕНИЯ
Современная медицина не возводит эту проблему в ранг краеугольных, этаких «эпидемий века» (как ожирение или болезни сердца). Однако сказать, что почечнокаменная болезнь (или мочекаменная болезнь, по Международной классификации болезней) совсем не угрожает человечеству, тоже нельзя. По данным ВОЗ, ею страдают около 13% населения, причем наиболее часто люди именно в трудоспособном возрасте. По прогнозам специалистов, эта цифра будет расти и дальше, так как данное заболевание напрямую связано с воздействием ряда неблагоприятных экологических условий, малоподвижным образом жизни, ведущим к нарушению фосфорно-кальциевого обмена, повышенным потреблением белковых продуктов и алкоголя, применением ряда лекарственных препаратов.
Повсеместное загрязнение почвы ухудшает состав воды, в том числе питьевой. Рафинированные продукты и консервы не обеспечивают нас витаминами, а их недостаток (особенно витаминов А и В) способствует отложению камней в почках. В группе риска самое трудоспособное население — люди от 30 до 55 лет. Сильному полу не повезло больше — у мужчин камни в почках появляются чаще, чем у женщин.
Главная функция почек — это очищение крови от отходов, которые накапливаются в ней в ходе процесса обмена веществ. Отходы собираются в виде мочи, а чистая кровь поступает в кровеносную систему. Большинство заболеваний почек развивается очень медленно, и первое время протекает бессимптомно, почечнокаменная болезнь не исключение.
Сегодня в медицинском сообществе считается, что почечнокаменная болезнь — это сумма нескольких факторов риска.
Главные из них:
• хронические заболевания желудочно-кишечного тракта и органов мочеполовой системы;
• остеопороз и другие заболевания костей;
• генетическая предрасположенность;
• нарушение функции паращитовидных желез;
• длительное обезвоживание организма (в результате отравления, инфекционного заболевания, малого объема потребляемой жидкости, жаркого климата);
• злоупотребление продуктами, содержащими в большом количестве кальций, щавелевую и аскорбиновую кислоты и повышающими кислотность мочи (острое, кислое, соленое), а также обилие животного белка в пище либо однообразная диета;
• недостаток некоторых витаминов, например витаминов А и В, или переизбыток витаминов D и С;
• употребление жесткой воды с высоким содержанием солей;
• малоподвижный образ жизни, ведущий к нарушению фосфорно-кальциевого обмена.
В результате в почках накапливаются нерастворимые соли. Сначала они оседают небольшими кристаллами в виде песка, на этой стадии их уже можно обнаружить во время ультразвукового исследования.
Факты о почечнокаменной болезни
• При анализе почечных камней в них обнаружены более 200 компонентов, но, как правило, наиболее часто в конкрементах встречается около десяти химических веществ.
• В настоящее время лаборатория может проанализировать химический состав камня, который весит менее 0,1 миллиграмма.
• Камни могут иметь любую окраску, но чаще всего встречаются жёлтые и коричневые конкременты.
• Их форма и размер могут рассказать о том, как они образовались.
• У одного из 200—400 человек ежегодно диагностируются камни в почках.
• По статистике, 6,3% мужчин и 4,1% женщин в возрасте 20—74 лет страдают от камней в почках.
КИЛОГРАММ ПРОБЛЕМ
Большинство из нас грешат тем, что редко ходят по врачам, а уж о профилактических осмотрах и вовсе говорить не приходится. В подобных ситуациях песок в почках постепенно накапливается, мелкие кристаллы объединяются и образуют крупные нерастворимые камни, с которыми организм уже не может справиться самостоятельно. Тогда об их существовании громко заявляют болевой приступ или начавшиеся проблемы с отхождением мочи.
Признаки почечной колики:
• внезапная острая боль в пояснице, она может быть как односторонней так и двусторонней;
• боль отдает в живот, к мочевому пузырю и половым органам;
• пациент не находит себе места, непрерывно меняет положение тела;
• дизурические явления — учащенное и болезненное мочеиспускание;
• тошнота, рвота, метеоризм;
• озноб, повышение температуры.
Когда это произойдет, зависит вовсе не от размера камня, а от того, где именно он находился, перекрыл ли отток мочи и т.д.
В зависимости от того, как именно нарушен процесс обмена веществ, в организме образуются разные соли: фосфаты, ураты, оксалаты и проч. Поэтому и камни в почках, так же как и природные минералы, отличаются по своей структуре, строению, химическому составу и размеру. Отличаются они и по цвету: есть среди них жёлтые, белые, коричневые, серые, красные и даже пугающе чёрные. Они могут быть мелкими, как пляжный песок, но могут вырастать и до размеров булыжников!
И это отнюдь не авторское преувеличение! Представьте себе шок жителя Венгрии Сандора Саркади, когда он узнал, что в его почке находился камень весом 1125 граммов. Минерал размером с кокосовый орех успешно удалили хирургическим путем. А Саркади стал обладателем крупнейшего камня в почке за всю историю Книги рекордов Гиннесса.
БЕЗ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Определить, какой именно минерал вырос внутри, важно! Хотя бы для того, чтобы, освободившись от имеющегося камня, постараться избежать появления новых. Вариантов лечения много, выбор зависит от размеров минерала и наличия или отсутствия осложнений.
Консервативное лечение проводят при наличии камней до 3—4 мм. Как правило, пациенту назначают диету и препараты, способствующие растворению камней. При оксалатах рекомендуют ограничить количество продуктов, богатых кальцием и способствующих образованию щавелевой кислоты в организме (шпинат, щавель, инжир, шоколад, молоко и молочные продукты). При уратах врачи советуют на время отказаться от мяса и рыбы или ограничить их долю в меню. Мясо и рыбу в отварном виде разрешается есть два раза в неделю, предпочтение отдается молочно-растительной диете. При фосфатах следует ограничить употребление молочных продуктов, большинства овощей, фруктов, рекомендуется белковая и жировая диета.
Как вспомогательное средство лечения при всех видах камней показаны чаи из трав, в состав которых входят, к примеру, полевой хвощ, толокнянка, листья березы, трава петрушки и проч. Обычно хорошо поддаются растворению мочекислые камни (ураты). А при образовавшихся фосфатных и оксалатных камнях такое лечение вряд ли даст эффект. В любом случае самостоятельная терапия возможна только под контролем врача. Уповать только на лекарства, растворяющие почечные камни, не стоит, а тем более самостоятельно подбирать их себе. Специалисты единогласны, что на сегодняшний день не существует препаратов, способных растворить сформировавшиеся оксалатные и фосфатные камни почек (а именно такие встречаются у большинства пациентов).
Растворению лекарствами поддаются только мочекислые камни (ураты), и лишь в 25—35% случаев
ЩАДЯЩИЙ МЕТОД
Камни размером от 5 мм до 1,5 см в диаметре, а также мелкие конкременты, не поддающиеся консервативному лечению, можно раздробить. Не бойтесь, никто не собирается орудовать кувалдой. Современная медицина позволяет проделать эту процедуру достаточно безболезненно. Каким образом? Методом дистанционной литотрипсии (ДЛТ). Этот способ подходит всем: от полугодовалых младенцев до пожилых пенсионеров, а также пациентам с тяжёлыми заболеваниями, которым хирургическое вмешательство противопоказано. Что самое главное — эффективность процедуры ДЛТ не зависит от количества накопленных в почках «ископаемых». Размер камней, которые поддаются дроблению, колеблется от 5 мм до 2,5 см. Процедура занимает от 40 минут до 1,5 часа (это зависит от расположения камней). В зависимости от состояния пациента процедура выполняется под внутривенным обезболиванием, общей анестезией или без неё. Пациент ложится на стол, на область воздействия наводится «прицел» аппарата, который бесконтактно, с помощью направленных ударных волн дробит камни в почках. Пациент, как правило, чувствует легкое покалывание в области поясницы. Болезненные ощущения могут начаться после процедуры, когда песок начнёт выходить. Впрочем, иногда этот процесс проходит почти незаметно для больного. Через два дня и через месяц после процедуры нужно прийти на осмотр к урологу и сделать контрольное УЗИ. Как правило, для достижения нужного результата нужно не более двух процедур.
ЕСТЬ КОНТАКТ
Если камни очень крупные, показано хирургическое вмешательство — нефролитолапаксия. Под анестезией (эпидуральной или общей), под контролем УЗИ и рентгена пациенту делают прокол в области проекции почки. Внутрь вводят оптическую систему, которая позволяет следить за манипуляциями внутри почки. Затем камень дробят с помощью ультразвука или лазера. В некоторых случаях инструменты вводят через мочеиспускательный канал: тогда на теле не остаётся следов от вмешательства. Надо отметить, что к традиционной хирургической операции для удаления камней сейчас прибегают очень редко.
Самый большой камень, обнаруженный в почке человека, был весом 1125 г
ЧТОБЫ НЕ ПОВТОРИЛОСЬ
Для того чтобы не допустить мочекаменной болезни, пейте не меньше двух литров воды в день (она поможет вымыть отходы) и установите на краны фильтры, смягчающие воду.
Иногда мочекаменная болезнь даёт рецидивы. Поэтому, один раз удалив камни, через некоторое время можно опять столкнуться с той же проблемой вновь. Всем пациентам, прошедшим лечение, рекомендуется раз в год проходить УЗИ почек. Важно не переохлаждаться, всегда держать в тепле поясницу, а при появлении каких бы то ни было неприятных ощущений в области поясницы обратиться к урологу.
Раздел: ЗДОРОВЬЕ
Просмотры: 5010
Источник
