Ситуационные задачи по язвенному колиту

Мужчина 30 лет, сварщик обратился на прием к терапевту с жалобами на жидкий стул более 9 раз в сутки с примесью слизи и крови, схваткообразные боли внизу живота, похудел на 7 кг за последние 2 месяца. Обследован в инфекционном отделении, инфекционных заболеваний не выявлено. Из анамнеза: отмечает примесь крови в кале в течение 3 мес, к врачу не обращался.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Рост 175см, вес 58 кг. При аускультации легких дыхание везикулярное. ЧСС 98 ударов в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в левой фланковой и левой подвздошной области.

В общем анализе крови: эр. 3,2 х 1012; Нв 88 г/л; ц.п.0.8 л; лейк.7,0 х 109; СОЭ 20 мм/ч. Железо сыворотки 6,0 мкмоль/л. Анализ кала на скрытую кровь резко положительный, бак посев кала отрицательный.

ФГДС: пищевод без изменений. Желудок: слизистая зернистая, очагово гиперемирована. Сосудистый рисунок выражен, складки обычные, свободно расправляются воздухом, не деформированы, содержимое с примесью желчи. Двенадцатиперстная кишка без изменений.

При проведении фиброколоноскопии слизистая нисходящией ободочной, сигмовидной и прямой кишки диффузно гиперемирована, легко кровоточит при контакте с колоноскопом, сосудистый рисунок смазан в ректосигмоидном отделе выявлены множественные эрозии, покрытые фибрином.

Эталон ответа к задаче № 25

1.Основной синдром: диарейный (жидкий стул более 9 раз в сутки с примесью слизи и крови)

2. Дифференциальный диагноз: по механизму развития:

— Язвенный колит: За: частый жидкий стул до 9 раз, снижение массы тела, приступообразные боли внизу живота, анемия, заключение фиброколоскопии. Положительный анализ кала на скрытую кровь.

— Дизентерия: За: частый жидкий стул до 9 раз с примесью слизи и крови, приступообразные боли внизу живота. Против: отсутствует интоксикационный синдром. Кал по типу ректального плевка. Бак посев отрицательный.

— Болезнь Крона: За: боли в животе, учащение стула до 9 раз с примесью слизи и крови, снижение массы тела до 7 кг, анемия. Против:Поражается любой участок ЖКТ. Пальпаторно определяется инфильтрат в правой подвздошной области. Характеризуется образованием внутренних и наружных свищей, поражение перианальной области.При фиброколоскопии — прерывистое поражение слизистой , наличие глубоких язв.

— Ишемический колит: За: боли в животе, учащение стула с примесью крови, анемия. Против: боли могут быть в любой области, диарея сменяется запором, боли часто связаны с приемом пищи.

— Рак ободочной кишки: За: возможна диарея с примесью слизи и крови, снижение массы тела, анемия. Против: диарея сменяется запорами. Возможно возникновение кишечной непроходимости. Результаты фиброколоноскопии покажут наличие опухоли и сужение просвета кишки.

3.Предварительный диагноз: Язвенный колит (в отличие от болезни Крона, язвенный колит манифестирует поражением ректо-сигмоидного отдела толстой кишки).

4.Дополнительные исследования: гистологическое исследование для определения морфологической картины.

5.Окончательный диагноз: Язвенный колит с преимущественным поражением ректо-сигмоидного отдела, средней степени тяжести, активная фаза. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

6. Медикаментозное лечение:

— месалазин — противовоспалительное средство с преимущественной локализацией действия в кишечнике, блокирует синтез медиаторов воспаления; 2-4 г в сутки (таблетки, свечи, микроклизмы).

— преднизолон – тормозит аутоиммунные процессы; 60 мг в сут, снижая дозу при достижении ремиссии на 5-10мг в неделю.

— ферментные препараты: креон 25 тыс. 3 раза в день.

— заместительная терапия при железодефицитной анемии: сорбифер – 1 к х 2 раза в день.

7. Осложнения: перфорация язв, кишечное кровотечение, токсический мегаколон, малигнизация

8. Оперативное лечение показано при осложнении заболевания, отсутствии эффекта от консервативной терапии при непрерывно-рецидивирующем течении заболевания.

9. Прогноз: риск развития рака увеличивается на 50 % и более в течение 20 лет заболевания. Прогноз для жизни относительно благоприятный. Трудовой прогноз зависит от степени тяжести заболевания, при тяжелых формах показано определение группы инвалидности.

10. Для поддержания ремиссии НЯК применяют:

Месалазин внутрь 1,5 г или сульфасалазин 2 г в сут

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту 
в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.  
5. Каков прогноз при данном заболевании?. 
 
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002889  
1. Болезнь Крона, илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, 
хроническое рецидивирующее течение, средне-тяжѐлая форма, осложнѐнная 
перианальным поражением (свищ).  

2. Диагноз заподозрен на основании анамнеза: на операции выявлена утолщѐнная 
подвздошная кишка с рыхлой отѐчной стенкой, увеличение брыжеечных лимфоузлов, 
неизменѐнным червеобразным отростком на операции и при гистологическом 
исследовании; хронического течения болезни, сопровождающегося болями в животе 
постоянного характера, диареей, лихорадкой у молодого пациента, а также имеющегося 
осложнения – перианального свища. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии средне-
тяжѐлой степени.  
 
3. Пациенту рекомендовано биохимическое исследование крови с определением 
электролитов и микроэлементов (магний, железо, кальций) для оценки степени 
мальдигестии; анализ кала на фекальный кальпротектин; анализ крови на антитела АSCA 
и ANCA для дифференциальной диагностики с НЯК; УЗИ органов брюшной полости для 
выявления гепатомегалии, спленомегалии, лимфаденопатии брюшной полости; ФЭГДС: 
исключение проксимального поражения при болезни Крона, эрозивно-язвенных 
изменений; фиброколоноскопия с биопсией для обнаружения гранулѐм, а также 
массивной лимфоидной инфильтрации всех слоѐв стенки кишки – вид булыжной 
мостовой при фиброколоноскопии; кал на микобактерии туберкулѐза для 
дифференциальной диагностики с туберкулѐзным поражением кишечника; пассаж бария 
по кишечнику (имеется сужение дистального отдела подвздошной кишки и, возможно, 
изменение стенки слепой и восходящей кишки, что характерно для болезни Крона, при 
которой развивается фиброз стенки с нарушением проходимости).  

4. В качестве противовоспалительной терапии — ГКС: Преднизолон 150 и более мг в/в 
капельно, затем внутрь – 1 мг/кг массы тела больного: например, 60 мг/сут с постепенным 
снижением дозы до минимальной эффективной + производные 5 – АСК: Месалазин 
(Пентаса) 2-6 г в сутки длительно. При отсутствии противопоказаний и наличии 
возможности – как можно раньше рекомендована антицитокиновая терапия: например, 
Инфликсимаб, Адалимомаб, Голимомаб в/в капельно курсами.  
Кроме противовоспалительной терапии в патогенетическую терапию входит 
деконтаминация кишечника: Альфа-нормикс — 400 мг 3 раза в сутки 7-14 дней, 
Метронидазол парантерально.  
Коррекция электролитных нарушений, лечение мальабсорбции, мальдигестии.  
 
5. Прогноз заболевания значительно варьирует и определяется индивидуально. Течение 
болезни Крона может быть бессимптомным (при локализации очага только в области 
ануса у пожилых людей) или протекать в крайне тяжелой форме. У 13-20% больных 
отмечается хроническое течение заболевания. При правильно проводимом лечении 
длительность периодов ремиссии достигает нескольких десятков лет. Как 
самостоятельное заболевание, болезнь Крона очень редко является причиной смерти 
больных, и процент летальности остается крайне низким. Обычно пациенты, получающие 
поддерживающую терапию, доживают до глубокой старости.  
 

Ситуационная задача 224 [K002891]  
Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ 
ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ  
Основная часть  
Пациент Б. 21 года, студент технического вуза, жалуется на боли в правом подреберье и 
собственно эпигастрии, снижение аппетита, подташнивание, желтуху, потемнение мочи, 
субфебрилитет.  
Анамнез заболевания: в летние каникулы путешествовал по Оби. В программу 
путешествия входила рыбалка, грибная охота, знакомство с бытом народов Севера, что 
включало дегустацию пищи, в основном состоящую из рыбы разного приготовления. 
Через 2 недели после окончания путешествия стал отмечать дискомфорт в правом 
подреберье, повышаться температура до 37,1°С, появились отчѐтливые боли в правом 
подреберье и собственно эпигастрии, аппетит снизился, появилось лѐгкое подташнивание, 
моча потемнела, окружающие заметили желтушность склер. Температура в течение дня 
имела небольшой размах 37,4-37,8°С.  
В Сибири находился впервые.  
Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 37,4°С. Кожные покровы и 
склеры жѐлтые. На коже немногочисленные участки петехиальной сыпи, расчѐсы 
отсутствуют. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Живот болезнен в правом 
подреберье за счѐт увеличенной печени, правая доля определяется ниже рѐберной дуги на 
4 см, левая доля занимает собственно эпигастрий, край печени закруглѐн, поверхность 
гладкая, плотно-эластической консистенции, болезненная при пальпации. Положительные 
пузырные симптомы: Керра, Мерфи и Френикус.  
При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные.  
Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, лейкоциты – 
11,9×109/л, эозинофилы – 22%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные 
нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%, СОЭ — 15 мм/час.  
Биохимический анализ крови: общий белок — 65 г/л, альбумины – 55%, глобулины: 1 – 3, 2 
– 12,2, — 6,3, — 23,5%, глюкоза — 5,0 ммоль/л, общий билирубин — 68 (прямой — 50, непрямой 
— 18) мкмоль/л, АЛТ — 50 U/L (норма — 4-42 U/L); АСТ — 42 U/L (5-37 U/L), холестерин — 6,6 
мкмоль/л, ЩФ – 392 (норма – 64-306), ГГТП — 170 U/L (норма 7 — 64 U/L), амилаза крови — 
28 г/л (12-32 г/л в час).  
Копрограмма: нейтральный жир +, мышечные волокна непереваренные – ед., жирные 
кислоты и мыла жирных кислот +, большое количество бактерий. Паразиты не выявлены.  
УЗИ печени: печень увеличена, размер правой доли — 169 (норма до 150), левая — 85 (норма 
до 70), структура однородная, эхогенность снижена, имеется расширение крупных 
внутрипечѐночных жѐлчных протоков.  
Rg лѐгких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.  
ФЭГДС: в желудке и ДПК имеются участки гиперемии в виде полос.  
Вирусологическое исследование: ИФА: вирусы А, В, Е – отрицательные.  
Вопросы:  
1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.  
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.  
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.  
4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту 
в составе монотерапии или комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.  
5. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании. 

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002891  
1. Острый описторхоз, гепатохолангитический вариант, средней степени тяжести.  

2. Диагноз выставлен на основании следующих данных: появление пациента впервые в 
зоне эндемичной для описторхоза; употребление в пищу рыбы из реки, неблагополучной