Современный подход к лечению язвенного колита
НЯК — некротизирующее рецидивирующее воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишки с их эрозивно-язвенным поражением и частым вовлечением в процесс ряда других органов (суставов, печени, кожи, глаз). Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующе- го воспаления выделяют легкую (в основном, проктит), средней тяжести (в основном проктосигмоидит) и тяжелую (в основном тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни.
Эпидемиология. НЯК — весьма распространенная болезнь, в частности, в ряде стран Западной Европы и США. Болеют люди всех возрастных групп, но чаще молодые (30-40-летние).
Среди некоторых национальностей НЯК встречается особенно часто.
Так, среди евреев, проживающих в США, НЯК встречается в 4-5 раз чаще, чем среди представителей других национальностей.
Этиология неизвестна. Предполагаемая генетическая предрасположенность заболевания описана у монозиготных близнецов. С позиций клинициста больше всего импонирует предположение о вирусной природе НЯК, но доказательных подтверждений этой гипотезы пока не получено.
Патогенез. НЯК является результатом действия факторов среды, которые у людей с генетической предрасположенностью вызывают срыв регуляторных механизмов, сдерживающих иммунные реакции на кишечные бактерии. Вероятно, повреждающий агент (вирус, токсин, микроб) стимулирует иммунный ответ, сопровождающийся формированием аутоантител против кишечного эпителия.
Малая величина конкордантности по НЯК у монозиготных близнецов (6—14%), по сравнению с близнецовой конкордантностью при болезни Крона (44—50%) является самым сильным свидетельством того, что для патогенеза НЯК факторы местной среды более важны, чем генетические факторы.
Из всех факторов среды больше всего удивляет курение, которое препятствует развитию НЯК (а при болезни Крона оказывает вредоносный эффект).
У лиц, ранее куривших помногу, а затем бросивших, а также у всех бросивших курить, у некурящих и у курящих относительный риск развития язвенного колита составил соответственно 4,4, 2,5, 1,0 и 0,6, По-видимому, ингредиентом, вносящим наибольший вклад в эти закономерности, является никотин, но механизм остается неясным.
Было показано, что курение влияет на клеточный и гуморальный иммунитет, а также повышает образование слизи в толстой кишке; в то же время курение и никотин тормозят моторику толстой кишки.
Давнее представление о НЯК как об аутоиммунном заболевании в последнее время получило новое развитие благодаря сведениям, что комменсальная микрофлора и продукты ее жизнедеятельности служат в качестве аутоантигенов, и что язвенный колит развивается за счет потери толерантности к веществам нормальной кишечной флоры, которые обычно безвредны.
К наиболее воспроизводимым доказательствам неэпителиального аутоиммунитета при язвенном колите относятся: высокая частота (около 70%) обнаружения pANCA при язвенном колите и ещё более высокая частота распространения pANCA среди больных со слерозируюшим холангитом, с рефрактерным левосторонним язвенным колитом, а также развитие хронического воспаления сумки-калосборника после наложения тонкокишечно-сумочного анастомоза.
Не столь доказательно мнение о том, что pANCA является маркером генетической подверженности язвенному колиту.
Морфологические изменения. При НЯК вся слизистая оболочка выглядит изъязвленной, гиперемированной, обычно геморрагической («кровавые слезы»). При эндоскопии обнаруживается легкая контактная ранимость слизистой оболочки. В просвете кишки могут быть кровь и гной. Воспалительные реакции имеют диффузный характер, не оставляя здоровых интактных участков.
Патологические изменения никогда не сопровождаются утолщением стенок и сужением просвета кишки.
Классификация
НЯК обычно подразделяется клиницистами на острые (молниеносные) и хронические формы.
Последние могут быть рецидивирующими и непрерывно рецидивирующими.
По локализации процесса различают дистальные формы (проктиты и проктосигмоидиты); левосторонние, когда процесс захватывает вышележащие отделы толстой кишки, и тотальные формы, при которых поражена вся толстая кишка.
Последние отличаются наиболее тяжелым течением.
Кроме того, выделяется впервые выявленная хроническая форма НЯК (первично-хроническая форма), сопровождающаяся обострением каждые 2—4 мес.
Клиника. Главные проявления НЯК: кровянистая диарея и абдоминальные боли, часто сопровождающиеся лихорадкой и похуданием в более тяжелых случаях.
По тяжести течения НЯК выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы.
При легком течении частота стула не более 4 раза в сут, он либо оформленный, либо кашицеобразный, с примесью крови, слизи.
Общее состояние таких больных не страдает. Отсутствуют лихорадка, потеря массы тела, нет анемии и поражения других органов и систем.
При эндоскопии обнаруживается контактная кровоточивость слизистой оболочки, нередко выраженный ее отек и гиперемия.
При средней степени тяжести стул до 8 раз в сут, не оформлен, со значительной примесью слизи, крови и гноя. Отмечаются боли в животе, чаще в области левой ее половины.
Отмечается фебрильная (до 38 °С) лихорадка, потеря массы тела до 10 кг за последние 1,5—2 мес, умеренная анемия (до 100 г/л), увеличенная СОЭ (до 30мм/ч).
При эндоскопии выявляются поверхностные язвы, псевдополипоз, выраженная контактная кровоточивость слизистой оболочки.
При тяжелом течении стул более 10 раз в сутки, может выделяться алая кровь или сгустки крови без кала, иногда выделяется кровянисто-тканевый детрит, слизь и гной в большом количестве.
Имеет место выраженная интоксикация, высокая лихорадка (38,5-39°С), потеря более 10 кг массы тела менее чем за месяц, обезвоживание, судороги.
При обследовании: анемия (содержание гемоглобина ниже 100 г/л), лейкоцитоз более (10-12)х10*9л, СОЭ — более 40-50 мм/ч, резкая гипопротеинемия, гипер-у-глобулинемия, изменение спектра белковых фракций.
При эндоскопии — еще более выраженные изменения слизистой оболочки, в просвете кишки много крови и гноя, число язв увеличивается.
При изолированных проктитах довольно часто встречаются запоры, а главной жалобой могут быть мучительные тенезмы.
Иногда кишечные симптомы бывают на заднем плане, и превалируют общие симптомы: повышение температуры тела, похудание и какой-либо из внекишечных симптомов.
Различают 2 группы осложнений: местные и общие.
Общие (системные) проявления НЯК в значительной мере отражают состояние иммунологической реактивности организма.
У лиц пожилого возраста системные проявления в 2 раза реже, а местные в 2 раза чаще, чем у больных в возрасте 20—40 лет.
К местным осложнениям относят кровотечения, токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию, полипоз, опухоль, стриктуры, свищи. Физикальные находки обычно неспецифичны: вздутие или напряжение при пальпации одного из отделов толстой кишки.
В легких случаях никаких объективных находок может вообще не быть. Внекишечные проявления включают артрит, изменения кожи, увеличение печени.
Лихорадка, тахикардия, постуральная гипотензия обычно сопровождают более тяжелые случаи.
Диагностика.
Обязательные лабораторные исследования.
Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней).
Однократно: калий, натрий крови; кальций крови, резус-фактор, копрограмма, кал на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата, цитологическое исследование биоптата, посев кала на бактериальную флору, общий анализ мочи.
Двукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании): холестерин крови, общий билирубин и фракции, общий белок и фракции, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, сывороточное железо.
Дополнительные лабораторные исследования: коагулограмма, гематокритное число, ретикулоциты, сывороточные иммуноглобулины, исследования на ВИЧ, кровь на маркеры гепатитов В и С.
Обязательные инструментальные исследования. Однократно: ректороманоскопия с биопсией слизистой оболочки прямой кишки.
Дополнительные инструментальные исследования.
Проводятся в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.
Однократно: УЗИ брюшной полости и малого таза, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, рентгенография брюшной полости. Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога.
Диагностические критерии:
1) клинические данные (понос толстокишечного типа);
2) данные ректоскопии и колоноскопии (при легких формах болезни слизистая оболочка кишки гиперемирована, отечна, гранулирована, легко ранима; сеть кровеносных сосудов исчезает; при колите средней тяжести присоединяется кровоточивость, появляются участки, покрытые гнойным экссудатом; в тяжелых случаях колита — язвы, псевдополипы, стриктуры; в биоптате толстой кишки отмечается обильная клеточная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки и уменьшение числа крипт);
3) рентгенологическая диагностика — уменьшение гаустрации толстой кишки, ниши и дефекты наполнения по контуру кишки, укорочение кишки, сужение просвета; этот метод исследования может вызвать обострение процесса;
4) повторные отрицательные бактериологические анализы в отношении дизентерии. Течение хроническое, рецидивирующее.
Лечение. Диета аналогична таковой при болезни Крона (см. выше).
Цель терапии при НЯК состоит в подавлении воспаления, купировании симптомов болезни, индукции ремиссии и предотвращении рецидивов.
Основу лекарственной терапии НЯК составляют препараты 5-аминосалициловой кислоты — сульфасалазин, месалазин (5-АСК), кортикостероиды, иммунодепрессанты.
Многочисленные клинические наблюдения показали что, сульфасалазин при его высокой эффективности нередко дает побочные реакции (20—40%), которые обусловлены входящим в его структуру сульфапиридином — носителем 5-аминосалициловой кислоты.
В толстой кишке сульфасалазин расщепляется бактериальными азоредуктазами с высвобождением месалазина (5-АСК), оказывающим местное противовоспалительное действие.
Месалазин подавляет выброс лейкотриена В4, блокируя липооксигеназный и циклооксигеназный пути метаболизма арахидоновой кислоты, подавляют синтез активных медиаторов воспаления, особенно лейкотриена В4, простагландинов, других лейкотриенов.
В настоящее время синтезированы различные формы 5-АСК без сульфапиридина с различными механизмами освобождения действующего вещества в кишечнике: салофальк, пентаса, мезакол, салозинал и другие таблетки месалазина.
Таблетированные препараты отличаются составом оболочки, их энтеросолюбильным покрытием, а также скоростью ее растворения в зависимости от рН пищеварительного тракта.
Эти свойства достигаются созданием для месалазина инертной капсулы, обеспечивающей замедленное освобождение активно действующего вещества в зависимости от рН среды и времени прошедшего с момента приема препарата и транзита его по кишечнику.
Таблетки салофалька с покрытием из эудрагита L начинают освобождать месалазин (25—30%) в терминальном отделе подвздошной кишки при рН > 6,0 и в толстой кишке (70—75%). Освобождение месалазина происходит медленно.
Пентаса состоит из микрогранул месалазина диаметром 0,7—1 мм, покрытых полупроницаемой этилцеллюлозной оболочкой, разлагаются в желудке на микрогранулы, покрытые микрокристаллической целлюлозой.
Эта структура таблетки способствует медленному равномерному поступлению микрогранул, начиная с двенадцатиперстной кишки по всему кишечнику — высвобождается 50% в тонкой кишке, 50% в толстой и не зависит от рН среды (от 1,5 до 7,5).
Таким образом, по сравнению с другими препаратами, содержащими месалазин, пентаса обладает более длительным действием активного вещества с постоянной концентрацией препарата в разных отделах пищеварительного тракта, поэтому пентаса более эффективна при БК тонкой кишки, что следует учитывать в клинической практике.
При терапии пентасой выраженность микробного обсеменения тонкой кишки, диарея, а также изменения рН химуса не влияют на концентрацию препарата в ЖКТ, степень абсорбции и скорость высвобождения месалазина.
Важно обеспечить достаточную концентрацию месалазана в местах воспаления, который проявляет свою активность при местном контакте со слизистой оболочкой кишечника пропорционально адекватной концентрации его в просвете кишечника.
Салофальк, пентасу, мезакол, тидокол, салозинал и другие препараты 5-АСК назначают в дозе 3—4 г/сут до достижения клинико-эндоскопической ремиссии.
В активную фазу БК необходимы более высокие дозы месалазина — 4,8 г пентаса, салофальк, что практически эквивалентно по эффективности глюкокортикостероидам.
Высокие дозы рекомендуется использовать не более 8-10 нед.
После стихания атаки обязательным условием для поддержания ремиссии считается длительный прием (1-2 года) 1,5—2 г/сут препарата — противорецидивная терапия.
Ректальные формы месалазина (салофальк, пентаса и др., суппозитории — 1 г) более эффективны по сравнению с клизмами с гидрокортизоном при лечении больных ЯК в форме проктита, обеспечивая более длительное воздействие активного вещества на воспаленную слизистую оболочку.
При левостороннем колите возможна комбинация таблеток месалазина со свечами и клизмами.
При отсутствии эффекта от применения 5-АСК, при тяжелых формах НЯК, а также при наличии внекишечных осложнений показано назначение ГКС. Кортикостероиды блокируют фосфолипазу А2, препятствуя образованию всех ее метаболитов, подавляют активность многочисленных цитокинов.
Препаратом выбора является преднизолон.
Средняя доза 40—60 мг (1 мг на 1 кг массы тела в сут), высокие дозы 70—100мг/сут или метипред.
После купирования основных симптомов тяжелой атаки дозу снижают постепенно, по 10 мг каждую неделю. При дозе 30—40 мг в схему лечения включают пентасу, салофальк — 3 г/сут.
Мощный лечебный эффект от применения стероидов нередко вызывает серьезные побочные эффекты — гликемию, остопороз, повышение АД и др.
Для ограничения системной активности преднизолона применяют местнодействующие гормоны — будесонид (буденофальк), который имеет высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам и минимальное системное действие, так как достигает общего кровотока лишь в количестве 15%.
Оптимальная терапевтическая доза будесонида (буденофалька) 9 мг/сут.
В случаях стероидорезистентности и стероидозависимости используют азатиоприн и 6-мер-каптопурин (6-МП) в виде монотерапии или в сочетании с кортикостероидами.
Азатиоприн и его активный метаболит действуют на лимфоциты и моноциты, оказывая иммуносупрессивный эффект на синтез медиаторов воспаления. Доза азатиоприна 2 мг/кг/сут, улучшение отмечается не ранее чем через 3—4 нед, продолжительность лечения 4—6 мес.
Обладает побочными реакциями: тошнота, рвота, диарея, лейкопения и др.
Прогресс в изучении патогенеза НЯК способствует созданию и внедрению нового препарата ифликсимаб, воздействующего на иммунную систему и воспалительный процесс.
Инфликсимаб блокирует фактора некроза опухоли — альфа, ингибирует гранулематозное воспаление и может быть использован при лечении обострения НЯК.
Необходимость хирургического лечения возникает при осложнениях (свищи, стенозы, перфорации).
Прогноз — серьезный.
В течение 24 лет летальность составляет 39%.
Тяжелая форма болезни уже во время первого приступа дает 30% летальности.
Возникновение рака при НЯК зависит от распространенности и длительности колита.
Особенно высокий риск (30—40%) заболеть раком в случаях тотального поражения кишки с длительностью анамнеза больше 10 лет.
Источник
СОВРЕМЕННЫЕ
ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ
НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ЯЗВЕННЫМ КОЛИТОМ
О.С.Шифрин
Кафедра и клиника
пропедевтики внутренних болезней,
гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х.Василенко
Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова
Лечение
больных неспецифическим язвенным колитом
– чрезвычайно сложная проблема, пути
реализации которой должны вытекать из
степени активности заболевания,
распространенности и локализации
процесса, наличия тех или иных осложнений.
Необходимо учитывать также
индивидуальные особенности пациента:
возраст, пол, сопутствующие заболевания,
возможную лекарственную непереносимость.
Правильная оценка вышеперечисленных
факторов, обусловливающих ту или иную
схему лекарственной терапии, увеличивает
вероятность успешного решения врачом-гастроэнтерологом,
стоящих перед ним задач:
—
улучшения качества жизни больных;
—
уменьшения выраженности клинических
проявлений заболевания;
—
предотвращения возникновения рецидивов.
Глюкокортикоиды
В
1955 г. Truelove и Witts опубликовали результаты
первого контролируемого исследования
терапевтической эффективности кортизона
у больных неспецифическим язвенным
колитом. Применение этого препарата на
протяжении 1,5 мес в дозе 100 мг/сут позволило
достичь клинической ремиссии у 40%
больных (по сравнению с 15% получавших
плацебо). Последующие сравнительные
исследования показали, что назначение при
активном заболевании преднизолона в дозе
40 или 60 мг/сут является более эффективным,
чем суточная доза в 20 мг. В тоже время у
пациентов, получавших ранее
глюкокортикоиды, назначение АКТГ
оказывалось малоэффективным.
Тяжелые
обострения заболевания, безусловно,
являются показаниями к внутривенному
применению глюкокортикоидов. Более чем у
половины больных с тяжелым обострением
заболевания внутривенное применение
глюкокортикоидов приводило к достижению
клинической ремиссии. Обычно средние
сроки внутривенного введения
глюкокортикоидов составляют 5 сут. Если же
в течение 5–10 сут парентеральная терапия
не приводит к существенному клиническому
улучшению, то необходимо обсуждение
вопроса о целесообразности проведения
хирургического лечения. Применение
сверхвысоких доз глюкокортикоидов, по
результатам сравнительных исследований,
не повышало частоту достижения ремиссии.
Так, применение 1 г метилпреднизолона в
сутки не было более эффективным, чем
использование более низких доз препарата.
Сравнительные исследования по изучению
применения кортикостероидов с
пониженными системными проявлениями у
больных с обострением язвенного колита не
показали их более высокой клинической
эффективности по сравнению с
преднизолоном. Так, ежесуточное
назначение флутиказона пропионата в дозе
20 мг/сут оказалось даже менее эффективным,
чем использование преднизолона в дозе 40 мг/сут.
Глюкокортикоиды
показали высокую эффективность при
лечении левосторонних форм колита.
Клиническая ремиссия наступает у 40–80%
таких больных при введении им
преднизолона или гидрокортизона с помощью
клизм. Однако новая форма препарата –
гидрокортизона ацетат в виде ректальной
пены – имеет преимущество перед
традиционными клизмами. Небольшой (5 мл)
объем вводимой пены (в отличие от
классических клизм, имеющих объем 100 мл и
более) не вызывает у пациентов позывов к
дефекации, что увеличивает время
пребывания препарата внутри кишки и,
следовательно, повышает его эффективность.
Синтезированные в последние годы
кортикостероидные препараты со сниженной
системной активностью (бетаметазон,
будезонид) при местном использовании
оказались не менее эффективными, чем
традиционные кортикостероидные препараты,
а уменьшение частоты системных побочных
проявлений (так, будезонид не влияет на
уровень кортизола в плазме)
представляется их важным преимуществом.
Таблица
1. Алгоритм лечения больных язвенным
колитом
Умеренная | Дистальное | Субтотальный или |
Выраженная | Препараты | Кортикостероиды, |
Профилактика | Препараты 5-АСК | Пероральный прием |
Таблица
2. Показания к операции у больных
неспецифическим язвенным колитом
Абсолютные | Относительные |
Тяжелое | Рецидивирующие |
Сульфасалазин
Еще
40 лет назад проведенные сравнительные
исследования наглядно продемонстрировали
эффективность сульфасалазина при лечении
больных язвенным колитом с легким и
среднетяжелым течением заболевания. При
назначении 4–6 г сульфасалазина в сутки
частота клинической ремиссии достигала 80%,
что существенно превышало аналогичный
показатель при использовании более низких
суточных доз препарата. Однако следует
учитывать гораздо более высокую частоту
развития побочных эффектов препарата при
его дозировках, превышающих 4 г/сут:
тошноту, боли в животе, снижение аппетита,
кожный зуд, диарею, слабость, лейко- и
тромбопению, аллергические реакции.
При
тяжелом течении заболевания
сульфасалазин может быть лишь дополнением
к основной терапии. В случаях дистального
колита ректальное использование
препарата в виде клизм или свечей
оказывается эффективным приблизительно у
75% больных.
Препараты
5-аминосалициловой кислоты
В
ряде сравнительных исследований,
проведенных за последние годы,
эффективность препаратов 5-аминосалициловой
кислоты (5-АСК) сравнивалась с
использованием плацебо или
сульфасалазина. В целом на основании этих
работ можно сделать вывод о более высокой
эффективности доз месалазина 2–4 г/сут, по
сравнению с дозой 1 г/сут или назначением
плацебо. Препараты 5-АСК не показали более
высокую эффективность, чем сулфасалазин,
используемый в стандартной дозе. Основным
сравнительным преимуществом 5-АСК
является отсутствие токсических эффектов,
обусловленных наличием сульфогруппы.
Подобно сульфасалазину, препараты 5-АСК
показаны в качестве монотерапии лишь при
легких и среднетяжелых формах заболевания.
Хорошие
результаты лечения получены при
назначении ректальных форм 5-АСК больным с
левосторонним колитом. Помимо высокой
частоты наступления ремиссии (до 63%
случаев) плацебоконтролируемые
сравнительные исследования показывают
высокую клиническую эффективность уже
относительно низких доз препарата.
Достоверное улучшение наблюдалось вне
зависимости от используемой дозы
препарата (1,2 или 4 г/сут), т.е. в отличие от
перорального приема при ректальном
применении имеется относительный
дозонезависимый эффект препарата.
Механизм подобного феномена пока не ясен.
Более чем у половины больных с дистальным
колитом, резистентных к местному лечению
препаратами сульфасалазина или
кортикостероидами, назначение препаратов
5-АСК в течение 3 мес позволяет добиться
наступления клинической ремиссии. У
немалого количества пациентов с проктитом
ректальные формы 5-АСК эффективны уже в
дозе 0,5 г/сут.
Вместе
с тем у больных, получавших прежде
пероральную терапию, не следует ее
отменять на фоне присоединения ректальных
препаратов 5-АСК, так как в противном
случае может произойти распространение
процесса в проксимальном направлении.
После отмены ректально назначенного
месалазина часто происходят рецидивы
заболевания (в течение года у 80% больных).
Повторное использование данного рода
препаратов в большинстве случаев вновь
оказывается эффективным.
Метронидазол
и антибиотики
Сравнительные
исследования демонстрируют отсутствие
положительного влияния на течение
заболевания метронидазола (как при
монотерапии, так и в составе комплексной
терапии). Таким образом, язвенный колит не
является показанием для назначения
данного препарата. Также однозначно не
подтверждена необходимость назначения
антибиотиков широкого спектра действия
при легком и среднетяжелом течении
заболевания. В то же время антибиотики,
несомненно, показаны больным с тяжелым
течением язвенного колита при развитии у
них токсического мегаколон.
Иммуносупрессоры
В
отличие от болезни Крона, при которой
иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин)
широко включаются в стандартные схемы
лечения, использование этих препаратов у
больных неспецифическим язвенным колитом
представляется спорным.
При
проведении контролируемых исследований
для оценки роли данных препаратов при
язвенном колите возникает риск увеличить
и без того большую опасность развития рака
кишечника. Небольшое количество
проведенных исследований с включением
ограниченного числа больных дают довольно
противоречивые данные.
Циклоспорин
Эффективность
лечения больных с тяжелыми обострениями
язвенного колита циклоспорином А
изучалась в 20 неконтролируемых и в 1
плацебоконтролируемом исследовании. В
последнем (Lichtiger et al., 1994) 20 больных с
тяжелым обострением получали циклоспорин
(в дозе 4 мг/кг/сут) внутривенно капельно.
Положительная клиническая динамика
отмечена у 9 из 11 пациентов. Ни у одного из
больных, получавших плацебо,
положительной динамики заболевания не
отмечено.
Положительное
влияние внутривенного введения
циклоспорина А при тяжелых обострениях
язвенного колита отмечено и при
неконтролируемых исследованиях.
Таким
образом, использование циклоспорина может
быть рекомендовано при тяжелых
обострениях язвенного колита, что,
возможно, позволит уменьшить частоту
необходимых хирургических вмешательств (табл.
1). В то же время в ряде неконтролируемых
исследований не удалось доказать
эффективности применения циклоспорина А в
клизмах при лечении больных с
левосторонними колитами.
Новые
препараты в лечении язвенного колита
Цилейтон.
Одним из важных медиаторов воспаления при
язвенном колите является лейкотриен В4.
Клиническое испытание ингибитора 5-липооксигеназы,
участвующей в выработке лейкотриена В4,
цилейтона показывает обнадеживающие
результаты (Laursen et al., 1990). При его
назначении клинического улучшения
удалось добиться в 20% случаев (при плацебо
– в 7%).
Эйкозапентановая
кислота. Эйкозапентановая кислота,
ненасыщенная кислота, содержащаяся в
высокой концентрации в рыбьем жире, за
счет смещения липоксигеназного пути в
сторону повышения выработки лейкотриена В5
также уменьшает выработку лейкотриена В4.
Клинические
наблюдения показывают, что назначение
эйкозапентановой кислоты в суточной дозе
3–5 г оказывает благоприятное влияние на
клиническую картину заболевания и даже
дает возможность уменьшить дозу
кортикостероидных препаратов. Однако
эйкозапентановая кислота не снижает у
больных вероятность развития рецидивов.
Кроме того, поскольку пациенты получают
эйкозапентановую кислоту, как правило,
вместе с другими препаратами (месалазин,
преднизолон) действительная роль данного
препарата пока не определена.
Бутират.
В ряде контролированных исследований
показан положительный эффект назначения
бутирата в клизмах при дистальном колите.
Помимо достоверного клинического
улучшения (включая и снижение частоты
ректальных кровотечений) у пациентов
наблюдалось снижение и гистологической
активности заболевания.
Поддерживающая
терапия
При
отсутствии поддерживающей терапии
частота обострений у больных язвенным
колитом в течение года достигает 75%.
Глюкокортикоиды
не способны предотвратить наличие
обострений заболевания. Лишь тем больным,
у которых отмечается постоянная
активность воспалительного процесса в
кишечнике, правомочно назначать
преднизолон в дозе 40 мг через день. Такая
схема назначения снижает риск
возникновения еще большего обострения
заболевания. На фоне приема
салазосульфапиридина (в стандартной дозе 2
г/сут) в течение года рецидивы не возникают
у 70% больных (при плацебо – 24%). При дозе
препарата 1 г/сут частота развития
рецидивов выше. В то же время при повышении
поддерживающей дозы до 4 г/сут нарастает
частота подобных эффектов терапии.
Применение
препаратов 5-АСК – метод выбора для
поддерживающей терапии больных язвенным
колитом. Назначение даже небольших доз
препарата (0,75 г/сут) при существенно более
низкой частоте подобных проявлений
сдерживает возникновение рецидивов не
менее эффективно, чем более высокие дозы
салазосульфапиридина. Для поддерживающей
терапии характерен относительно
дозонезависимый эффект препаратов 5-АСК.
Так, эффективность доз 5-АСК в диапазоне
0,75–4 г/сут оказывается одинаковой в
сдерживании рецидивов заболевания.
Ректальные
формы препаратов салазосульфапиридина и
месалазина оказываются
высокоэффективными при профилактике
рецидивов заболевания и у больных с
дистальными колитами.
Результаты
контролированных исследований показывают
возможность прерывистого назначения
ректальных форм 5-АСК. Назначение 5-АСК в
клизмах в дозе 1 г/сут, 1 раз в 3 дня или 1 нед
в месяц поддерживают клиническую ремиссию
у значительного большинства больных.
Несмотря на хорошие результаты
поддерживающей терапии
салазосульфапиридином или препаратами 5-АСК,
после ее отмены в течение полугода
рецидивы заболевания возникают более чем
у половины больных. В связи с этим можно
считать достаточно обоснованным
назначение длительной поддерживающей
терапии возможно более низкими дозами
месалазина (0,75–1 г/сут) или
салазосульфапиридина (2 г/сут). Длительное
лечение небольшими дозами 5-АСК является
также важным условием профилактики такого
тяжелого осложнения язвенного колита, как
рак толстой кишки.
Лечение
тяжелого обострения язвенного колита
При
тяжелом обострении язвенного колита
парентерально назначают преднизолон в
дозе до 60 мг/сут. Рефрактерное к терапии
кортикостероидами хронически активное
течение заболевания является показанием к
внутривенному назначению циклоспорина.
Нарушение трофологического статуса и
электролитные нарушения требуют
проведения парентерального питания и
заместительной терапии.
Токсическое
течение язвенного колита,
сопровождающееся лихорадкой, анемией,
гипопротеинемией, обусловливает перевод
больных на парентеральное питание и
внутривенное назначение глюкокортикоидов
и антибактериальных препаратов. При
неэффективности подобной интенсивной
терапии на протяжении 7–10 дней
закономерно обсуждение вопроса о
проведении колэктомии. Наиболее часто
вопрос об оперативном лечении
рассматривается в отношении больных с
распространенными формами колита.
При
дистальном колите наиболее частыми
показаниями к оперативному лечению
являются развитие тяжелого кровотечения
или рака толстой кишки. У больных с
распространенными формами колита
показания к операции более многообразны (табл.
2).
Успешно
проведенная колэктомия излечивает
больных язвенным колитом. Однако
проведение объемной операции нередко
сопровождается негативными последствиями
и осложнениями. Поэтому при наличии лишь
относительных показаний принятию решения
в пользу операции должно предшествовать
всестороннее обсуждение вопроса между
терапевтом, хирургом и самим пациентом.
Одним
из важнейших относительных показаний к
операции у больных язвенным колитом
являются развитие токсического мегаколон,
лечение которого осуществляется по схеме:
1.
Полная отмена перорального приема
лекарственных препаратов и клизм,
парентеральное питание и заместительная
терапия.
2.
Глюкокортикоиды (200–300 мг/сут), антибиотики
широкого спектра действия (цефалоспорины,
метронидазол).
3.
Декомпрессия кишечника (назоинтестинальный
зонд Миллера–Эбботта).
4.
Непрерывное наблюдение за больным (болевой
синдром, лихорадка, напряжение мышц
передней брюшной стенки, диурез,
лейкоцитоз).
5.
Рентгенологический контроль за
выраженностью дилатации толстой кишки.
6.
Показания к экстренной операции: кишечное
кровотечение, перфорация кишечной стенки,
неэффективность консервативного лечения (на
протяжении 1–3 сут).
Заключение
Кортикостероиды
являются эффективным средством лечения
обострений язвенного колита. Не отмечено
преимуществ в эффективности применения
кортикостероидов со сниженным системным
действием (будезонида, флутиказона,
пропионата) по сравнению с традиционными
препаратами. Однако в первом случае реже
отмечаются системные осложнения
лекарственной терапии.
Препараты
5-АСК при пероральном приеме оказывают
выраженный эффект в случаях легкого и
среднетяжелого течения заболевания. Они
также являются оптимальным выбором для
поддерживающей терапии, при проведении
которой они эффективны уже в малых дозах
(0,75–1,0 г/сут). Относительный
дозонезависимый эффект лечения
препаратами 5-АСК наблюдается и при
местном их применении у больных с
дистальным колитом.
При
рефрактерном к лечению кортикостероидами
активном течении язвенного колита
внутривенное назначение циклоспорина А
может привести к снижению активности
процесса, что позволяет избежать
проведения колэктомии.
Новые
препараты, используемые в лечении больных
неспецифическим язвенным колитом (цилейтон,
эйкозапентановая кислота), вероятно,
позволяют сокращать дозы используемых
кортикостероидов и ускорять наступление
клинической ремиссии заболевания.
Литература
1.
Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. М.:
ГЭОТАР – Медицина, 2001; 527.
2.
Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И. (ред.)
Краткое руководство по гастроэнтерологии.
М.: М-Вести, 2001.
3.
Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи. М.:
ГЭОТАР – Медицина, 2000; 135.
4.
Hanauer SB, Baert FJ. Annu Rev Med 1995; 46: 497–505.
5.
Kornbluth AA, Solomon P, Sacks HS et al. J Clin Gastroenterol 1993; 16:
215–8.
6.
Sanborn WJ. Inflamm Bowel Dis 1995; 1: 48–63.
Источник
