Стандартное определение случая кори
2.1. Корь представляет собой острое инфекционное заболевание, характеризующееся в типичной манифестной форме совокупностью следующих клинических проявлений: с 4 и 5 дня поэтапное высыпание пятнисто — папулезной сливной сыпи (в 1 день — лицо, шея; на 2 день — туловище; на 3 день — ноги, руки), температура 38 град. С и выше, кашель или насморк, конъюнктивит, общая интоксикация.
2.2. Краснуха представляет собой острое заболевание, характеризующееся в типичной манифестной форме всеми перечисленными ниже проявлениями: непродолжительная мелкая пятнисто — папулезная сыпь, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, спине и ягодицах, незначительный подъем температуры, отсутствие интоксикации, лимфаденопатия, увеличение заднешейных и заушных лимфоузлов, редко — артралгия.
2.3. Врожденная краснуха является заболеванием новорожденных, возникающим в результате внутриутробного инфицирования; проявляется следующими синдромами: катаракта, врожденная глаукома, врожденное заболевание сердца, потеря слуха, пигментарная ретинопатия; ассоциированные синдромы: пурпура, спленомегалия, желтуха, микроцефалия, задержка умственного развития, рентгенопрозрачное костное заболевание.
2.4. Эпидемический паротит представляет собой острое инфекционное заболевание, характеризующееся общей интоксикацией (слабость, недомогание, лихорадка) и одним или несколькими из следующих синдромов и симптомов:
— болезненное увеличение (распухание) одной или нескольких слюнных желез (одностороннее или двустороннее); или резкие боли в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота, напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины (панкреатит),
— у мужчин — сильные боли в области мошонки (чаще с одной стороны), иррадиирующие в нижние отделы живота, увеличение размеров яичка (орхит);
— у женщин — болезненность в подвздошной области (чаще с одной стороны) — оофорит;
— лихорадка до 39 град. С и выше, озноб, сильная головная боль, рвота, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и / или симптом Брудзинского — серозный менингит.
2.5. Классификация случаев кори, краснухи и эпидемического паротита:
2.5.1. «Подозрительным» считают случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори или краснухи, или эпидемического паротита, перечисленных в п. 2.3.
2.5.2. «Вероятным» считают случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки, отвечающие «стандартному определению» случая кори, краснухи или эпидемического паротита, и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни.
2.5.3. «Подтвержденным» считают случай кори, краснухи или эпидемического паротита, классифицированный как «подозрительный» или «вероятный» после лабораторного подтверждения диагноза. Лабораторно подтвержденный случай необязательно должен отвечать клиническому определению случая (атипичные, стертые формы).
2.5.4. При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза из-за невозможности проведения исследований «вероятный» случай автоматически классифицируется как «подтвержденный».
2.5.5. Окончательный диагноз кори, краснухи и эпидемического паротита устанавливается при наличии лабораторного подтверждения диагноза и / или эпидемиологической связи с другими подтвержденными случаями данного заболевания.
Открыть полный текст документа
Источник
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ
Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает корь!
| Первичный диагноз: | Корь | Корь? |
| А. Идентификация | Эпидномер случая кори | |||||||||||
| Фамилия, имя | ||||||||||||
| Пол: | Мужской | Женский | Возраст | Дата <*> рождения | ||||||||
| Лет | Месяцев | |||||||||||
| Адрес: | местный, приезжий (нужное подчеркнуть) | |||||||||||
| (регистрация по месту выявления) | ||||||||||||
| Дата подачи экстренного извещения | ЛПУ, подавшее экстренное извещение | |||||||||||
| Дата заболевания | Дата обращения | |||||||||||
| Место работы, профессия | ||||||||||||
| Место учебы | ДДУ N | Н/О | Неизвестно | |||||||||
| Дата последнего посещения | ||||||||||||
| Вакцинация (дата) | (доза, серия) | |||||||||||
| Ревакцинация (дата) | (доза, серия) | |||||||||||
| Болел ранее корью: | да | нет | неизвестно | , дата заболевания | ||||||||
| краснухой: | да | нет | неизвестно | , дата заболевания | ||||||||
| Госпитализирован: | да | нет | Дата госпитализации | |||||||||
| Место госпитализации | ||||||||||||
| В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ) | ||||||||||||||
| Сыпь: | дата появления | Длительность сохранения (дни) | ||||||||||||
| Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): | ||||||||||||||
| за ушами | лицо | шея | грудь | другое | ||||||||||
| Этапность появления сыпи: | есть | нет | ||||||||||||
| Характер сыпи: | Пятнисто-папулезная | Везикулярная | Другая | |||||||||||
| Температура: | Есть | Нет | Неизвестно | Дата повышения | ||||||||||
| Кашель: | Есть | Нет | Неизвестно | Ринит: | Есть | Нет | Неизвестно | |||||||
| Конъюнктивит: | Есть | Нет | Неизвестно | Пятна | ||||||||||
| Коплика: | Есть | Нет | Неизвестно | Энантема: | Есть | Нет | Неизвестно | |||||||
| Пигментация: | Есть | Нет | Неизвестно | |||||||||||
| Летальный исход: | Да | Нет | Дата смерти | |||||||||||
| С. Лабораторные данные. На 4 — 5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ). | |||||||
| ОБРАЗЦЫ | Кровь 1. Дата взятия | Дата поступления в лаб. ЦГСЭН | |||||
| Дата поступления в лабораторию РЦ | |||||||
| Сыворотка 1. | Результат | Дата результата | |||||
| Позитивный | |||||||
| Негативный | |||||||
| Кровь 2. Дата взятия | Дата поступления в лаб. ЦГСЭН | ||||||
| Дата поступления в лабораторию РЦ | |||||||
| Сыворотка 2. | Результат | Дата результата | |||||
| Позитивный | |||||||
| Негативный | |||||||
| D. Возможный источник инфекции | |||||||||||
| Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7 — 21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): | |||||||||||
| да | нет | неизвестно | |||||||||
| Если да | , указать, где (семья, ДДУ и пр.) | нет | неизвестно | ||||||||
| Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного больного (подчеркнуть): | |||||||||||
| да | нет | неизвестно | |||||||||
| Выезжал ли пациент в течение 7 — 21 дней до появления сыпи: | |||||||||||
| да | нет | неизвестно | куда? | ||||||||
| Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть): | |||||||||||
| да | нет | неизвестно | |||||||||
| Если да | , указать откуда: субъект РФ | страна | |||||||||
| Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ) | ||||||||||
| Корь | Краснуха | Аллергическая реакция | Вакцинальная реакция | Другое | ||||||
| Указать диагноз | Особенности | |||||||||
| Подтвержден: | Лабораторно | Эпидемиологически | Клинический диагноз | |||||||
| Импортирован: | да | нет | неизвестно | откуда | ||||||
| Дата окончательного диагноза | |||
| Дата расследования | Подпись врача ЛПУ | ||
| Подпись врача-эпидемиолога | |||
| <*> Дата — указать число, месяц, год. | |||
Приложение N 2
к Рекомендациям
по выявлению, диагностике,
лабораторному обследованию
и регистрации больных корью
и подозрительных
на это заболевание
Источник
Для постановки диагноза корь зачастую необходимо лабораторное
подтверждение инфекции. Самое лучшее время для сдачи анализов — первый контакт
пациента с врачом. Врача необходимо вызывать на дом, так как корь — это заразное
заболевание и поход в поликлинику может стать причиной заражения многих восприимчивых
детей и взрослых. Забор материала для исследования может выполнить врач или
медсестра, которую доктор может прислать чуть позже.
1 больной корью может заразить 12—18 восприимчивых человек [1]. Подробнее в статье «Как можно заразиться корью?».
Стандартом лабораторной диагностики кори в большинстве стран
являются серологическое исследование и ПЦР-диагностика.
1. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).
Суть метода заключается в идентификации РНК вируса кори в крови,
слизи носоглотки/ротоглотки, бронхиальном секрете или моче.
ПЦР-исследование рекомендуется проводить как можно раньше после
появления сыпи, так как количество вируса в организме снижается с течением
времени. Наиболее информативным является период первых 1—3—7 дней от начала
высыпаний [2—5]. В литературе имеются сведения о том, что у некоторых пациентов
вирус кори может определяться в носоглоточном секрете до 10—14 дня болезни [5].
Для наиболее точной диагностики рекомендуется производить забор
материала из трех разных локусов (кровь, мазок из носоглотки или ротоглотки и
моча). Это повышает вероятность правильного диагноза [4,5].
После забора материала для ПЦР (мазок и моча) допустимо его хранение
до 1 суток в холодильнике (4 °С), возможно замораживание. Если для исследования
используется моча, то ее объем должен быть не менее 10 мл, но лучше 50 мл. Утренняя
первая моча содержит максимальное количество вируса [4].
Отрицательный результат ПЦР не исключает диагноза кори [6].
Ложноотрицательный результат может быть получен при позднем заборе
материала (более 3—7 дней с момента появления сыпи), предшествующей недавней
вакцинации против кори, при нарушениях хранения и/или транспортировки образцов
[4,5].
В соответствии с международными рекомендациями при выполнении ПЦР
желательно определять генотип вируса кори. Это необходимо для четкого
различения происхождения вируса (дикий штамм или вакцинный), учета
распространения вируса по земному шару и происхождения очагов/вспышек
заболевания [4].
На сегодняшний день известно 24 генотипа вируса кори. Большинство
из них вышло из циркуляции, однако менее 10 из них (по данным ВОЗ — 6 [7]) все еще присутствуют на нашей планете [8].
2. Серологический метод.
Метод заключается в определении специфических антител (IgM и IgG) против вируса кори в сыворотке крови.
Для верификации диагноза кори достаточно определить один класс
антител IgM или IgG. Каковы особенности анализа?
— IgM.
IgM определяется в крови в течение 1 месяца (28 дней [3]) у больного
корью после появления высыпаний. Пик IgM отмечается
на 7—10 сутки от момента появления сыпи, а затем количество антител постепенно
снижается. Через 6—8 недель от начала сыпи IgM уже может не
определяться [9].
Если больной ранее прививался против кори (1 или 2 прививки) то
при реинфекции вирусом кори IgM у него может не определяться
вовсе или быть повышенным только короткий промежуток времени, который трудно
зафиксировать [6].
Отрицательный анализ на IgM не исключает наличие заболевания у ранее привитых.
В некоторых случаях у ранее не привитых пациентов IgM может быть ложноотрицательными
(около 20—25% проб). Это характерно для образцов, взятых в первые 72 часа от
начала появления сыпи. Дело в том, что концентрация антител в первые дни
болезни еще мала и недостаточна для определения [10,11].
Если результат был отрицательным и сыпь присутствует более 72
часов должен быть выполнен повторный анализ (допустимо выполнить анализ до 10
дня болезни) [6].
Кроме того, ложноотрицательный результат может быть получен, если анализ выполнен позже 28 дней с момента появления сыпи.
Ложноположительный результат возможен при проведенной ранней
вакцинации против кори (в течение предшествующих 6 недель до появления сыпи), наличии
повышенного ревматоидного фактора, при сопутствующих острых воспалительных
заболеваний [5].
В каждом отдельном случае проводится изучение течения заболевания,
особенностей пациента и/или дополнительная диагностика.
Наряду с определением IgM / IgG для диагностики кори, также настоятельно рекомендуется выполнять ПЦР [12].
Положительный анализ на IgM только при
наличии характерной клинической картины и данных о контакте с больным
корью свидетельствует об остром течении коревой инфекции. Положительный
анализ на IgM при отсутствии характерной клинической картины или контакта с
больным корью не является основанием для постановки диагноза. В таких случаях
рекомендуется выполнить ПЦР исследование [3].
— IgG.
Определение IgG является информативным анализом
для подтверждения кори в случае отсутствия возможности провести ПЦР
исследование и/или когда IgM является отрицательным или
сомнительным [6].
Исследование проводится в парных сыворотках: первый анализ должен
быть выполнен в первые 4—7 дней от начала высыпаний, второй — в течение 10—30
дней после первого [2,3].
IgG достигают пика через 4 недели от начала сыпи [9].
Положительным результат считается, если:
— произошла сероконверсия (в первом анализе IgG
отрицательны, во втором — положительны);
— отмечается значительное (в 4 и более раз) повышение уровня IgG.
Сероконверсия не является информативной при недавно проведенной
вакцинации (в течение предшествующих 6 недель).
Ранее вакцинированные, получившие две прививки и не выработавшие
защитных антител (такое встречается, но очень редко), при заболевании корью
могут не иметь повышение IgG в 4 раза при втором анализе IgG по сравнению
с первым [3]. Отрицательное значение IgG в двух
анализах исключает наличие коревой инфекции.
ИФА — метод, одобренный ВОЗ для определения IgG и IgM для диагностики коревой инфекции [10].
3. Вирусологический метод.
Для идентификации вируса кори иногда может применяться вирусологический метод. Суть его заключается в том, что вирус, полученный от больного, культивируется в клеточной культуре. Этот метод является особо точным, но занимает около двух недель. Вирусологический метод не рекомендуется для рутинного обследования при подозрении на корь [2,5,6,8].
Источник
Существуют различия
информационного обеспечения клинической
и эпидемиологической деятельности.
Клиническая
практика требует относительно быстрого,
всестороннего описания болезни, для
скорейшего установления диагноза и
назначения лечения.
Для
эпидемиологических исследований в
большинстве случаев гораздо важнее не
скорость, а качество информации,на что уходит больше времени, чем у
практического врача. Поэтому результаты
изучения эпидемиологической информации
появляются значительно позже, чем в
клинической практике, но полученные
выводы обладают большей надежностью.
Качество
информации определяется ее достоверностьюи полнотой.
Достоверная
информация– это данные максимально
точно соответствующие изучаемому
явлению.
Понятие полноты
информациивключает и ее объем, и
характер (разнообразие, всесторонность),
в пределах необходимых для проведения
исследования.
Идеальное выполнение
этих требований, в большинстве случаев,
недостижимо. Любое, даже, казалось бы,
абсолютно полное и достоверное знание
о каком-либо явлении, лишь в большей или
меньшей степени отражает его объективное
состояние, а точность оценок зависит
от разнообразных субъективных факторов.
Например, зарегистрированный уровень
заболеваемости какой-либо болезнью,
чаще всего ниже ее действительной
распространенности. Это, прежде всего,
связано с тем, что определенная часть
больных, по различным причинам, не
обращается за медицинской помощью, а,
следовательно, остается не выявленной
и не зарегистрированной.
Однако в каждом
конкретном случае следует собрать
максимально полную и достоверную
информацию, отчетливо понимая, что
никакие изощренные статистические
методы, никакие логические построения
не могут исправить ошибки, допущенные
при сборе информации.
Прежде всего,
необходимо быть уверенным в точности
постановки диагноза больным, поскольку,
хотя считается, что в эпидемиологических
исследованиях изучается частота случаев
болезни, фактически изучается частота
соответствующих диагнозов.Качество
диагностики, зависит от многих
составляющих, но, прежде всего, от
определения стандартного случая болезни.
Именно с этого должен начинаться сбор
информации о заболевших (больных).
Определение случая.
Определение случая
(определение стандартного случая,
определение случая данной болезни)–
это набор стандартных признаков
(критериев), позволяющих определить
(заподозрить) наличие (отсутствие)
у обследуемых лиц конкретной болезни
или определенного состояния здоровья.
Стандартный набор
признаков в определенной степени
гарантирует, что диагностика болезни
будет проводиться одинаково, вне
зависимости от личности врача, места и
времени возникновения болезни. Наличие
стандартного определения случая болезни
позволяет с большей уверенностью
полагать, что различие в частоте
заболеваний, например, на разных
территориях, не зависит от особенностей
диагностики, а определяется объективными
факторами.
В набор стандартных
признаков входят клинические, лабораторные
и эпидемиологические критерии, при этом
существуют сокращенные (ориентировочные)
и полные (строгие, точные) стандарты.
Выбор ориентировочного,
или более точного стандарта определяется
в конкретных ситуациях необходимыми
клиническими и эпидемиологическими
показаниями.
Сокращенный набор
позволяет относительно быстро выявить
вероятные, возможные и подозреваемые
случаи болезни, что, несомненно, важно
для здравоохранения. Так, при
высококонтагиозных и (или) тяжело
протекающих болезнях необходимо как
можно быстрее и полно выявить случаи
болезни, что даст возможность своевременно
провести надлежащие мероприятия, как
в интересах больных, так и всего населения
.
Применение
сокращенных стандартов нередко приводит
к гипердиагностике (избыточному учету)
случаев болезни, что может помешать,
например, расследованию вспышки. Кроме
того, причисление к данной вспышке
широкого круга заболевших только по
признаку диагноза, при достаточной
распространенности изучаемого
заболевания, также затруднит установление
причины вспышки болезни. Поэтому, при
расследовании вспышек (чаще инфекционных
болезней), в стандарт случая (данной
вспышки), дополнительно, к клиническим
и лабораторным критериям, вводят
эпидемиологические критерии — время,
место возникновения болезни и некоторые
индивидуальные характеристики заболевших
(признаки лица), ограничивающие
причисление к данной вспышке больных
с такой же патологией.
Стандарт случая
может быть создан для конкретного
исследования, но обязательно должен
существовать и использоваться стандарт
случая в целом для всего национального,
а лучше мирового здравоохранения.
Например, при
расследовании вспышки сальмонеллеза
в одном из московских университетов
стандартный случайсальмонеллеза
для этой вспышкидолжен был
соответствовать следующему определению.
«Случаем считается сальмонеллез,
диагностированный на основании
соответствующей клинической картины
и лабораторных данных, у студентов и
сотрудников университета в период с
15.5.2002 по 30.5.2002г..». Эпидемиологи в данном случае
полностью полагались на профессионализм
клиницистов, потому что проверить
правильность постановки диагноза не
представлялось возможным, т.к. стандарт
случая сальмонеллеза (как и других
инфекций) для РФ до сих пор находится в
стадии разработки. Эпидемиологи в
рабочий стандарт вспышки ввели ограничения
по месту, времени и индивидуальным
характеристикам заболевших.
Для получения
точных выводов необходимо использование
полных стандартов, хотя при этом возможна
некоторая гиподиагностика (недоучет)
существующих случаев болезни. Однако
практика расследования вспышек
показывает, что недостаточно полное,
но точное определение случаев болезни
гораздо меньше, чем гипердиагностика,
осложняет выявление причины вспышки.
К сожалению, к
моменту опубликования данного издания
для здравоохранения РФ не приняты,
обязательные к применению, стандарты
случаев различных болезней. Поэтому
для иллюстрации воспользуемся официальными
стандартами, существующими в США.
Определение терминов, используемых
в США для классификации случаев
(рекомендации Центра по Контролю и
Профилактике Заболеваний).
«Определение
случаев заболевания для учета, изложенные
в рекомендациях варьируют в использовании
клинических, лабораторных и
эпидемиологических критериев.
Некоторые
клинические синдромы не имеют лабораторного
подтверждения, но лабораторные данные
могут быть одной из составных частей
клинического определения. Примером
является токсический шок.
Некоторые
заболевания, как, например свинка, имеют
такую характерную клинику, что диагноз
может быть основан на ней, даже в
отсутствие лабораторного подтверждения.
Некоторые
заболевания независимо от клинических
симптомов требуют лабораторного
подтверждения, некоторые диагностируются
на основании эпидемиологических данных.
Многие из детских
управляемых инфекций в определение
случая включают эпидемиологические
критерии, например контакт с подтвержденным
или вероятным заболеванием.
Подтвержденный
случай: это
случай, который классифицируется как
подтвержденный для целей учета.
Вероятный
случай:
случай, который классифицируется как
вероятный для целей учета и отчетности.
Лабораторно
подтвержденный случай:
случай, который подтвержден одним или
двумя лабораторными методами,
перечисленными в определении случаев
заболеваний в разделе «Лабораторные
критерии для диагностики». Хотя могут
применяться и другие лабораторные тесты
для клинического диагноза, для учета
заболевания приемлемы только перечисленные.
Поддерживающие лабораторные результаты:
определенные лабораторные результаты,
совпадающие с диагнозом, но не отвечающие
критериям лабораторного подтверждения.
Клинически
похожий случай:
клинический синдром в целом совместимый
с заболеванием, но должен отвечать
специфическим клиническим критериям,
если они не указаны в классификации
случая.
Эпидемиологически
связанный случай:
случай, при котором пациент имел (имеет)
контакт с одним и более больными этим
заболеванием и обычный механизм передачи
инфекционного агента возможен. Случай
может считаться эпидемиологически
связанным с лабораторно подтвержденным
случаем, если хотя бы один случай в цепи
передач был подтвержден лабораторно.
Отвечает
определению клинического случая:
отвечает в точности определению
клинического случая. Хотя на практике
клинический диагноз может быть установлен
с использованием других критериев. Для
учета и отчетности должно быть соответствие
установленным критериям.
Пример
использования рекомендаций.
Стандарт случая
кори имеет следующее определение.
Корь — заболевание,
характеризующееся совокупностью
следующих клинических проявлений:
• генерализованная
сыпь в течение 3 и более дней
• температура
380С
и выше)
• кашель или
насморк или конъюнктивит
Подтвержденный:
лабораторно подтвержденный случай,
или случай, отвечающий клиническому
определению, и имеющий эпидемиологическую
связь с подтвержденным или вероятным
случаем. Лабораторно подтвержденный
случай не обязательно должен отвечать
клиническому определению случая.
Комментарий. Два
вероятных случая эпидемиологически
связанных друг с другом считаются
подтвержденными, даже если не подтверждены
лабораторно» (конец цитирования).
Источник
