Стома при язвенном колите

Медсестра

29-летняя Stephanie Hughes из Роли, Северная Каролина, насколько было возможно оттягивала операцию на толстом кишечнике.

Симптомы болезни Крона – воспалительного заболевания кишечника, которое вызывает боли в животе, диарею, усталость и похудение – продолжали ухудшаться, но она не была готова жить с остомией и носить калоприемник. Тем не менее, ее состояние планомерно усугублялось, и в мае 2012 года девушка перенесла операцию по удалению толстого кишечника с последующим выведением стомы. И очень скоро – к ее удивлению – жизнь заиграла новыми красками.

Что такое остомия?

Колэктомия – операция по частичному или тотальному удалению толстого кишечника. Толстый кишечник является частью пищеварительной системы. При его резекции оставшиеся части соединяются либо между собой, либо с новым маршрутом с целью вывода переваренной пищи.

Стома

Остомия – это отверстие в теле в районе брюшной полости, созданное хирургом, проводящим колэктомию. Стома – это небольшая концевая часть кишечника, которая соединяется с остомией. Людям со стомой необходимо использовать так называемый карман – калоприемник, который прикрепляется к коже и устанавливается вокруг стомы.

По данным Объединенных ассоциаций остомии в Америке, более 750 000 американцев имеют остомию. Остомия может быть временная или постоянная. Временная остомия отличается от постоянной тем, что она устанавливается на время заживления кишечника с целью в дальнейшем сшить оставшиеся его части и дать возможность пациенту ходить в туалет привычным способом.

До того, как Stephanie Hughes решилась на эту операцию, она провела некоторое исследование и поговорила с другими, кто уже прошел через это, что помогло ей избавиться от ряда предрассудков относительно стомы. Например, она узнала, что калоприемник практически никак не выделяется даже под футболкой.

Это не такая большая, громоздкая вещь, свисающая с тебя. Многие люди, у кого выведена стома, смогли сохранить это в секрете, потому что она действительно незаметна под одеждой.

Зачем нужна колэктомия?

Blake Beckford

Люди удаляют толстый кишечник по разным причинам, в т.ч. из-за чрезвычайных ситуаций, включая полную обструкцию кишечника или неконтролируемое кровотечение. Заболевания, которые могут привести к колэктомии, включают рак толстой кишки, воспалительное заболевание кишечника, такое как болезнь Крона или язвенный колит, и дивертикулит, который характеризуется воспаление выпуклых мешочков на стенках толстого кишечника. Некоторые пациенты с генетическими состояниями, которые повышают риск развития онкологии, выбирают профилактическую колэктомию.

Рациональность является приоритетом в решении вопроса проведения колэктомии. Например, по словам доктора Neil Hyman, пациенту с дивертикулитом можно назначить вывод временной стомы, чтобы позволить толстому кишечника прийти в норму.

Перед операцией Neil Hyman предлагает обратиться к вашему врачу, чтобы получить ответы на ряд важных вопросов: “Как долго я буду в больнице? Сколько я буду должен принимать лекарства? Каковы общие риски? Какой метод – лапароскопическая процедура, стандартная открытая хирургия или роботизированная хирургия – мне подходит? Что будет с моим кишечником?”

Колэктомия – очень распространенная операция, связанная с большим количеством рисков. В связи с тем, что сам по себе кишечник – это весьма грязный орган, имеет место быть шанс попадания инфекции на участке проведения операции. Серьезные утечки кишечного содержимого могут потребовать повторного хирургического вмешательства.

Neil Hyman, профессор хирургии в Чикагском медицинском университете

Колэктомия часто является способом спасения человека. В большинстве случаев пациент возвращается к нормальной жизни.

Колостомические мешки – это стерильные, закрытые системы. Люди могут купаться в бассейне, на пляже или в джакузи. Женщины могут выбрать закрытый купальник, а мужчины – одеть футболку в дополнении к плавкам. Впрочем, это все необязательно, если человек не стесняется своей стомы.

Врачи советуют избегать приседаний или поднимать что-либо тяжелое в течение нескольких недель после операции. Однако, в это время допускаются пешие прогулки и занятия йогой.

Перерождение

Ken Aukett, соучредитель Объединенных ассоциаций остомии в Америке, заполучил остомию в 42 года. У Ken Aukett, который живет в Вестмонте, штат Нью-Джерси, был диагностирован язвенный колит в возрасте 11 лет, и первая в его жизни операция на толстом кишечнике состоялась в 33 года.

В то время я был так счастлив узнать, что мой язвенный колит уйдет в прошлое! Все проблемы с постоянными походами в туалет остались где-то в другой жизни. На самом деле, операция стала моим спасением.

Ken Aukett признает, что изменения во внешности – первое, о чем думают люди перед операцией. Самопринятие – это первый шаг к выздоровлению.

Люди не собираются критиковать или судить вас по дороге в туалет. Ты не изменился – ты по-прежнему тот, кем был раньше.

Он обеспокоен тем, что заблуждения заставляют людей откладывать неизбежное. В его случае, дополнительные годы лечения гормональными препаратами привели к артриту и другим побочным эффектам.

Для Ken Aukett операция на толстом кишечнике ознаменовала начало новой жизни. Он встретил свою жену во время волонтерских работ в поддержку людей с остомией. За два года до своей смерти, говорит он, Linda Aukett помогла реформировать процедуры проверки в аэропорту для людей со стомами. Теперь они могут проходить через те же устройства проверки, что и другие путешественники, а не частично раздеваться в комнате охраны.

Жизнь со стомой

Мы стараемся помочь нашим пациентам научиться жить со стомой. Мы уделяем особое внимание социализации человека; знакомим его с людьми, ранее прошедшими через похожие операции.

Наши медсестры обучают пациентов и удостоверяются, что они оснащены подходящим оборудованием для нормальной жизни; могут устранить проблемы, объяснить, как заботиться о коже вокруг остомии и прочее

Debra Netsch, медсестра в медицинском центре Риджвью в Ваконии, штат Миннесота

Питание также играет не последнюю роль в восстановлении привычного образа жизни человека.

Чем дольше люди имеют свою стому, тем больше они знают, что им можно кушать, а что нет. Известно, что некоторые продукты вызывают газообразование и соответствующий запах. В таким случаях я всегда шучу и говорю: “Не ешьте лук и запеченные бобы, отправляясь на свадьбу или в церковь. Лучше скушайте их после!”

Debra Netsch, медсестра в медицинском центре Риджвью в Ваконии, штат Миннесота

Остомия не ограничивает возможности пациента. Они занимаются дайвингом и прыгают с парашютом, работают пожарными и полицейскими, профессионально играют в футбол и теннис (возможно, с дополнительной защитой стомы).

С новыми силами после операции

Stephanie Hughes довольно быстро приспособилась к остомии.

Адаптация к стоме заняла у меня примерно 3 месяца. Однако, хирургическое выздоровление было весьма быстрым.

Следующие несколько недель она с энтузиазмом делала ремонт в своей ванной комнате. Через пять месяцев после операции девушка участвовала в своем первом триатлоне. Stephanie Hughes рассказывает о нюансах жизни со стомой в своем блоге Stolen Colon, включая публикацию фотографий себя беременной (девушка родила в июле 2015-го).

Для меня операция оказалась одним из лучших решений, которые я когда-либо принимала в своей жизни.

Пациенты со стомой загорают, занимаются спортом, планируют семью

– Что означает термин «ВЗК» – это собирательный термин для разных заболеваний?

– Существуют два типа воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК): язвенный колит и болезнь Крона. Эти две нозологии и относят к воспалительным заболеваниям кишечника.

– В чем отличия между язвенным колитом и болезнью Крона?

– Оба заболевания – иммуноопосредованные, в их основе лежит нарушение работы иммунной системы – и, прежде всего, неадекватный иммунный ответ слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на какие-то, точно не известные, агрессивные факторы. У этих болезней есть общие черты: причина возникновения неизвестна, поэтому медикаментозно они неизлечимы, им присущи системные внекишечные проявления и развитие тяжелых осложнений. А теперь – в чем отличия.

Язвенный колит затрагивает толстую кишку, никогда не возникает в тонкой кишке, в вышележащих отделах ЖКТ. Воспаление поражает слизистую и подслизистую оболочки стенки кишки, где возникают эрозии и язвы, но поражение никогда не распространяется на всю толщу стенки кишки и не проникает за ее пределы.

А вот болезнь Крона может поражать любой сегмент желудочно-кишечного тракта – от полости рта до заднего прохода: пищевод, желудок, тонкую кишку, толстую кишку. Воспаление распространяется на всю толщу стенки кишки с вовлечением соседних, окружающих тканей и органов, с формированием стриктур, воспалительных инфильтратов, абсцессов и свищей. С вовлечением соседних петель кишок или соседних органов болезнь может проникать в любой сегмент на всю глубину.

Язвенный колит можно излечить хирургическим путем, убрав толстую кишку. Болезнь Крона неизлечима, и при хирургических операциях врачи могут удалить пораженный осложнением сегмент кишки, чаще всего со сформировавшейся стриктурой (т.е. резким сужением просвета кишки) или свищевым ходом, после чего больному необходимо назначение или продолжение лекарственной терапии, потому что у 70% пациентов возникнет рецидив заболевания.

– Как хирургическое лечение – удаление всей кишки или ее части – сказывается на качестве жизни пациентов?

– Если у пациентов с язвенным колитом убирается толстая кишка, то накладывается стома, через которую происходит опорожнение кишечника. Если сравнивать качество жизни пациента, у которого терапия при язвенном колите неэффективна, и того пациента, который уже лишен пораженной кишки и ходит со стомой, то во втором случае можно говорить о лучшем качестве жизни – стома опорожняется раз в один-три дня, пациент может нормально работать, вести полноценную жизнь: пациенты и купаются, и загорают, занимаются спортом, планируют семью.

Если встает вопрос об удалении кишки, поскольку заболевание не поддается терапии препаратами или высок риск серьезных осложнений, например, колоректального рака, то это нужно делать.

При болезни Крона гораздо больше хирургических опций. Наиболее часто это резекция измененного сегмента, в том числе когда возникает сужение просвета кишки при плохо контролируемом воспалительном процессе.

– То есть в случае болезни Крона хирургия – это не окончательное решение проблемы?

– Хирургия – это лечение осложнений, не более.

В нашей стране врачи мало знают об этом

– Есть ли данные по статистике – сколько людей страдают от ВЗК?

– В России статистики нет, что касается данных по Европе и Америке, то это 50-150 пациентов на каждые 100 тысяч человек. При этом сейчас распространенность в США уже достигает 0,5%, это на самом деле много, то есть один из 200 человек болеет ВЗК.

Чаще всего ВЗК проявляется в молодом возрасте. Во всем мире фиксируется рост заболеваемости у детей. Наши педиатры очень обеспокоены. Это большая проблема, так как у детишек все проходит тяжелее и более остро, быстро развиваются осложнения.

– При этом причины заболевания до сих пор неизвестны?

– Причины неизвестны, но ученые и исследователи по всему миру склоняются к тому, что это многофакторные заболевания, и выделяют четыре важных момента. Имеют значение определенные генетические поломки, дефекты (сейчас их известно более 300 и становится все больше и больше), связанные с механизмом воспаления при ВЗК. Важны факторы окружающей среды, прежде всего питание и качество продуктов. С этим, боюсь, ничего не сделать.

В мои студенческие годы, в 80-х годах, на кафедре нам не могли показать ни одного пациента с болезнью Крона. А сейчас в нашем центре наблюдаются более 2500 пациентов с ВЗК, из них – большинство с болезнью Крона, и очередь на прием к специалисту первичных больных расписана на 3-4 месяца вперед. Это настоящая эпидемия.

Я считаю, что в первую очередь это связано с изменением качества продуктов, технология их приготовления претерпела изменения, теперь у нас не портящееся молоко, мясо, везде добавлены консерванты и улучшители вкуса. Это не очень хорошо влияет на оптимальное соотношение микробиоты в кишке – одни микроорганизмы начинают преобладать, других становится меньше. На это начинает реагировать иммунная система слизистой оболочки у людей с генетическими предпосылками.

– А к провоцирующим факторам окружающей среды кроме качества продуктов что-то еще относится?

– Прежде всего это продукты питания, но обсуждается также роль применения антибиотиков, курение, хотя оно не столь очевидно для язвенного колита, как для болезни Крона. Когда мы говорим о питании, мы подразумеваем и питание младенцев – грудное вскармливание ведь тоже стало не повсеместным.

– Как пациенты начинают понимать, что с ними что-то не так, как эти заболевания начинают проявляться?

– С язвенным колитом проще, это послабление стула с примесью крови (у 95-97% пациентов). Часто пациент думает, что это геморрой и надо идти к проктологу. Но поскольку поражение слизистой оболочки начинается с прямой кишки, при первом же эндоскопическом осмотре несложно поставить диагноз.

Болезнь Крона достаточно многолика, потому что поражается не только толстая, но и тонкая кишка, которая сложна для визуализации. Это может проявляться повторяющейся диареей ─ послаблением стула, которое может быть от 1-2 до 5-6 раз в день, болью в животе, когда пациент говорит, что у него «прихватывает» живот. При этом ухудшается общее самочувствие, снижается работоспособность, нередко пациенты худеют из-за ограничения рациона и воспалительной нагрузки.

«Кроновская триада», которая была описана еще в 1932 году, подтверждается всеми исследованиями и на сегодняшний день.

Частые симптомы болезни Крона – это жидкий стул, боли в животе и снижение веса.

Первое время болезнь протекает волнообразно, с периодами ухудшения самочувствия, чередующимися ремиссиями, даже без лечения. Часто клиническая картина может быть похожа на пищевое отправление или на острую хирургическую патологию за счет острого болевого синдрома. В то же время регулярные симптомы отравления или кишечные колики, когда пациента увозят с подозрением на острый аппендицит, должны насторожить врача – нет ли там болезни Крона.

Еще для обоих видов ВЗК характерна общая слабость, которая связана с воспалением, в большей степени она характерна для болезни Крона. Для данного заболевания также характерна анемия – снижение гемоглобина. Может быть лихорадка или субфебрильная температура 37,2 – 37,4. Болезнь Крона может начинаться с перианальных поражений, парапроктитов (воспалительное заболевание параректальной клетчатки), анальных трещин. Здесь нужно быть начеку, и если они повторяются, то специалист-колопроктолог назначит колоноскопию: возможно, там есть воспаление слизистой толстой кишки – колит Крона, который дебютирует таким образом.

– Какой должна быть боль в животе и где именно должно болеть при ВЗК?

– Постоянный болевой синдром не характерен для болезни Крона. Если боли постоянные и другие симптомы отсутствуют, то это уже будет болезнь Крона с осложнениями. Боли приступообразные, то есть напоминают картину «пищевого отравления». Иногда они связаны со стулом и после дефекации проходят или уменьшаются (обычно при поражении толстой кишки), иногда боли могут возникать после приема пищи, что характерно для поражения тонкой кишки.

– К какому врачу в таком случае нужно обращаться? Что должен сделать человек, у которого есть какие-то опасения по поводу ВЗК?

– В нашей стране врачи мало знают о ВЗК, нас не учили распознавать эти заболевания в институтах, потому что распространенность язвенного колита и болезни Крона была крайне низкая и старшее поколение врачей мало осведомлено о них. Сейчас пытаются восполнить этот пробел, обучая врачей особенностям диагностики и терапии данной группы заболеваний. Молодые врачи более информированы. Но участковые терапевты или семейные врачи у нас, в отличие от США и Европы, могут не знать эту проблему, поэтому лучше идти к гастроэнтерологу.

Раньше говорили, что болезнь Крона – это хуже, чем рак

– Какие обследования и тесты позволяют выявить какой-то из видов ВЗК?

– Оба диагноза не ставятся по одному лабораторному маркеру или какому-то признаку. Диагноз ставится по совокупности жалоб, анамнеза заболевания, лабораторным маркерам воспаления – клинический анализ крови, С-реактивный белок, фекальный кальпротектин, которые определяются при воспалении кишки.

Если жалобы наводят на мысль о наличии воспалительного процесса и лабораторные маркеры это подтверждают, то проводится колоноскопия с обязательным осмотром терминального отдела подвздошной кишки, где чаще всего локализуется болезнь Крона, и берется биопсия из каждого сегмента. Хорошо, чтобы эндоскопист был нацелен гастроэнтерологом на поиск признаков болезни Крона, имел опыт диагностики и дифференциальной диагностики данного заболевания.

Также очень важно гистологическое подтверждение болезни Крона экспертом, погруженным в данную проблему. Для язвенного колита этого будет достаточно, а для болезни Крона нужна дополнительная визуализация с оценкой локализации болезни и возможных ее осложнений. Для этого используются абдоминальное УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная энтерография, которые проводятся грамотными ВЗК-специалистами. Более высокие отделы желудочно-кишечного тракта могут быть обследованы при помощи капсульной эндоскопии, энтероскопии, а также гастроскопии, потому что болезнь Крона может локализоваться и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке, и в пищеводе.

– Насколько эти два заболевания в реальности могут осложнять жизнь пациентов, влияют ли они как-то на их повседневную жизнь?

– Где-то в 2005-2007 годах такие пациенты приходили на консультацию и говорили, что болезнь Крона – это хуже, чем рак. Такое тогда было представление у направляющих их врачей поликлиник. Пациентов с болезнью Крона было немного, в 2010 году у нас наблюдалось всего 150 человек, сейчас – 2500, и это срез только нашего центра в Санкт-Петербурге.

Сейчас качество жизни этих пациентов стало лучше благодаря современной терапии, многие из них могут наслаждаться полноценной жизнью. Для них открывается совершенно другая перспектива.

Но мы особенно переживаем за пациентов, у которых еще не установлены семейные отношения, когда, например, женщине еще нужно выйти замуж, забеременеть и родить, а молодому человеку жениться. Молодым пациентам приходится особенно тяжело, поэтому у нас в центре ВЗК работает психолог. Это очень помогает, потому что не всегда пациенты рассказывают врачу про свои отношения, страхи и предубеждения.

Практически каждый второй пациент думает о суициде. Когда нам стало это известно, врачи стали еще трепетнее относиться к нашим пациентам.

Очень важна психологическая помощь таким больным, а также правильное взаимодействие с ними медицинского персонала.

Мы всячески обращаем на это внимание нашей администрации, указывая на израильские и европейские центры – там у ка