Трихомониаз кандидоз бактериальный вагиноз

Trichomonas vaginalis является самым распространенным возбудителем заболеваний, передающихся половым путем. Оптимальным методом лечения является назначение однократной дозы метронидазола женщине и ее половом партнере. Исключение составляют пациентки в I триместре беременности.

Бактериальный вагиноз (БВ) — это состояние, когда чрезмерно размножаются микроорганизмы, которые содержатся во влагалище и при нормальных условиях. Провоцирующим фактором часто является половая жизнь, однако она не считается основной причиной заболевания. Наиболее распространенный метод лечения бактериального вагиноза — это назначение медикаментов. Кандидозы, вызванные Candida albicans и Candida glabrata имеют различные клинические особенности.

Как отмечает Центр контроля заболеваний и их профилактики (Centers for Disease Control and Prevention ( CDC )), в лечении генитальных инфекций произошло несколько существенных изменений. Так, было подтверждено эффективность новых препаратов; микроорганизмы — возбудители упомянутых заболеваний получили резистентности к раньше применяемым медикаментам. В связи с важностью экономической рациональности лечения врач вынужден установить диагноз при первом посещении и тогда же назначить эффективную терапию.

Трихомониаз

Всего считают, что трихомониаз передается половым путем, хотя заражение не обязательно происходит во время полового акта (возбудители его могут переноситься также пальцами или через сексуальные игрушки). Зона поражения Trichomonas vaginalis шире, чем у других возбудителей в патологический процесс могут вовлекаться проливы Скина, эндоцервикса, уретра и треугольник мочевого пузыря. В связи с этим местное лечения часто невозможно; эффективной при этой инфекции является только системная терапия. Для предотвращения реинфекции необходимо лечить и полового партнера пациентки.

Течение трихомониаза может быть асимптомным на протяжении многих лет. От 5 до 10% клинически здоровые женщины репродуктивного возраста являются носителями Т. vaginalis. Источником заражения может быть инфицированный половой партнер. Появление симптомов свидетельствует, что колонизация перешла в развернутую форму заболевания.

Диагностика

Женщины, болеющие трихомониазом, жалуются на зуд и раздражение влагалища, профузное водянистые выделения с неприятным запахом. При осмотре можно выявить признаки воспаления или неизмененную слизистую. Выделения бывают пенистыми, желтыми или зеленоватыми. Пенистый характер выделений является ключевым симптомом, как трихомониаза, так и бактериального вагиноза.

Подвижные Т. vaginalis проще обнаружить с помощью специальных препаратов. Эти простейшие очень чувствительны к свету, теплу, воздуху. Для эффективности диагностики следует использовать только свежий изотонический раствор.

У больных трихомониазом рН среды колеблется от 6 до 7.5. Однако в несложных для диагностики случаях этот показатель определять не обязательно, как и проводить другие тесты.

Лечение

Препаратом выбора является метронидазол в дозе 2 г. per os однократно. В первом триместре беременности оральное применение метронидазола противопоказано. В этих случаях симптоматическое улучшение достигается местной аппликацией клотримазолового крема или геля метронидазола. Во время второго и третьего триместров беременности целесообразно проводить общую терапию.

Местное применение геля метронидазола нецелесообразно считать терапией первого выбора для больных трихомониазом, поскольку частота излечения при этом ниже 50 %. Частой причиной реинфекции является повторное заражение от нелеченного или нового полового партнера.

Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз характеризуется чрезмерным ростом анаэробов, содержащихся во влагалище и при нормальных условиях (бактероиды, пептострептококки, MoMuncus Gardnerella vaginalis). Этот процесс сопровождается уменьшением количества Lactobacillus acidophilus, необходимых для поддержания нормальной среды во влагалище.

БВ на самом деле не является инфекционным заболеванием. Действительно. G. vaginalis обнаруживают в половых путях 60 % девушек. Поэтому выявление этого микроорганизма еще не свидетельствует о заболевании.

БВ не с классической сексуально-трансмиссивной инфекцией. Однако половой акт является фактором риска его возникновения, хотя и не обязательно путем передачи. Сперма и другие факторы, связанные с половой активностью, могут стать пусковым механизмом нарушения внутреннего равновесия и дальнейшего роста упомянутых микроорганизмов.

Лечить полового партнера нецелесообразно, поскольку ряд исследований свидетельствует, что это не повышает частоты излечения. Однако исследования показали, что лучшие результаты лечения были достигнуты у пар, которые применяли кондом минимум 6 недель. Эти данные подтверждают взаимосвязь между БВ и половой активностью. Женщины с БВ имеют в 9 раз выше риск воспалительных заболеваний органов малого таза, в 4 раза — послеабортных инфекционных осложнений, в 2 раза чаще у них встречаются инфильтраты малого таза после гистерэктомии. Поэтому каждую пациентку, у которой будет проведено хирургическое вмешательство, целесообразно обследовать на наличие бактериального вагиноза, чтобы уменьшить риск послеоперационных осложнений. Предыдущие исследования свидетельствуют о возможной связи БВ и цервикальной интраэпителиальной неоплазии ( CIN ).

У беременных женщин с БВ чаще бывают преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит и послеродовой эндометрит. Недавние исследования показали, что лечение БВ значительно снижает риск преждевременных родов.

Термин «неспецифический вагинит» теперь не употребляют, поскольку он предусматривает, что причина патологических выделений из влагалища неизвестна.

Диагностика

Женщины с БВ обычно выражают жалобы на профузные выделения с неприятным запахом, однако у них нет зуда влагалища или раздражений, поскольку это состояние не является воспалительным процессом. Диагностика основывается на выявлении хотя бы трех из четырех диагностических критериев:

• наличие ключевых клеток. Во влажном мазке эти большие эпителиальные клетки имеют вид картофельных чипсов, окруженных бактериями, они также могут иметь неровные края. Если хотя бы 20 % эпителиальных клеток являются ключевыми, тест считается положительным;
• положительный – «аммиачный тест», или «обонятельный тест» (тест на запахи. Важно проводить тест с достаточным количеством материала. Положительным тест делает собственно изменение запаха, а не наличие плохого запаха. Иногда пациентки с БВ жалуются на появление запаха после полового акта. Это объясняется тем, что под влияние щелочной спермы высвобождается аммиак, что приводит запах выделений;
• типичные выделения из влагалища. Они имеют вид гомогенной пасты светло-серого или белого цвета;
• рН более 4,5. Если рН равен 4,5 или меньше, возбудителем инфекционного процесса может быть грибок рода Candida. Возможно, что возбудителя нет совершенно. В типичных случаях БВ (атрофический вагинит у пациенток старшего возраста) рН колеблется в пределах 5 – 6. Микробиологические посевы и мазки с цервикального канала не вносят существенного вклада в диагностику.

Лечение

Препаратами выбора являются метронидазол, в форме вагинального геля и клиндамицин (таблетки и вагинальный крем). Оба препарата отмечаются одинаковой эффективностью и излечивают БВ больше, чем в 90 % случаев. Однако при 7-дневном курсе терапии метронидазолом наблюдается побочное действие препарата, которая проявляется тошнотой, рвотой, металлическим привкусом во рту и повышением судорожной готовности. Во время курса лечения запрещают употреблять алкоголь. Местное лечение вызывает меньше побочных эффектов, однако является более дорогим.

Вагинальный кандидоз

Пятнадцать лет назад этиологическим фактором кандидоза в большинстве случаев был Candida albicans.Широкое применение противогрибковых препаратов — высокоэффективные против этого микроорганизма, привело к тому, что в настоящее время около 20% случаев этого заболевания вызванные Candida glabrata.

Диагностика

Женщины с кандидозом влагалища жалуются на зуд влагалища и вульвы (порой очень сильное) и выделения без четкого запаха. Проявления инфекционного процесса, вызванного каждым из названных микроорганизмов, различны и требуют разного лечения. Характерным симптомом для Can. glabrata являются покраснение влагалища и в меньшей степени вульвы, а не зуд.

Микроскопически Can. albicans проявляется в форме гиф, a Can. glabrata — почковидной, сферической грибницей с толстыми зелеными стенками. Диагностическое значение имеет препарат, обработанный 10 % гидроксидом калия, поскольку в изотоническом растворе почки Can. glabrata легко спутать с лейкоцитами, не следует приготавливать влажный препарат и препарат на основе гидроксида калия на одном стекле, поскольку они могут сливаться.

Лечение

Флуконазол в настоящее время применяют в 30 % случаях кандидоза, поскольку этот препарат эффективен и удобен в применении. Его эффективность аналогическая местной терапии, однако, такая схема лечения является дешевой. Побочное действие (чаще всего — головная боль возможны диспепсические расстройства и судороги) проявляется в 25 % пациенток.

Эффективность лечения хронического кандидоза в значительной степени зависит от своевременного назначения препарата. При первых симптомах заболевания (зуд и/или покраснение влагалища, появление выделений) пациентка начинает 3-дневный курс лечения противогрибковыми лекарствами. Это, образно говоря, устраняет проблему в зародыше.

Другой подход заключается в назначении противогрибковых препаратов за 5-7 дней до начала менструации. Почти у 50 % женщин такая тактика позволяет избежать обострения. Если рецидив кандидоза является постоянной проблемой, рекомендуется назначать кетоназол ежедневно в низкой дозе в течение года для подавления инфекции. Однако высокая стоимость такого лечения и возможные побочные последствия делают его для большинства пациенток непригодным.

Как было отмечено, большинство пациенток с хроническим кандидозом влагалища имеют иммунодефицитные состояния, возможными причинами которого является стресс, диабет, беременность, лечение ингаляционными или пероральными ГКС. Таким образом, пациенткам с хроническим кандидозом влагалища и факторами риска ВИЧ-инфицированности целесообразно рекомендовать обследование для выявления вируса иммунодефицита, особенно если у них есть и другие проблемы, например, молочница ротовой полости или генерализованная лимфаденопатия.