Возбудители кандидоза чувствительны к

Дрожжеподобные грибы широко распространены в природе и входят в состав нормальной микрофлоры человека. Резервуаром Candida у женщин чаще всего является урогенитальный тракт. Среди генитальных поражений, обусловленных дрожжеподобными грибами рода Candida, наиболее распространенным является вульвовагинит, частота которого за последние 10 лет удвоилась и достигла 45% в структуре инфекционных заболеваний вульвы и влагалища.

Основным возбудителем вульвовагинального кандидоза, вызывающим заболевание у 80-95% пациенток, традиционно считали С. albicans. Однако уже в 90-х годах XX века, по данным зарубежных исследователей, этот вид грибов выделяли лишь у 45-70% больных. Распространенность вульвовагинального кандидоза, вызванного другими видами грибов, стремительно увеличивается и только за последние 10 лет повысилась в 2 раза. Опасность такой тенденции заключается в том, что многие возбудители этой группы грибов плохо поддаются лечению, так как обладают генетически детерминированной или появляющейся в процессе лечения резистентностью к наиболее широко используемым противогрибковым препаратам. Между тем практические врачи часто не придают этому должного значения, что приводит к длительному безрезультатному лечению. Терапия вульвовагинального кандидоза, как правило, назначается эмпирически, так как далеко не в каждом медицинском учреждении есть специализированная микологическая лаборатория.

Целью исследования явилось скрининговое определение спектра дрожжей — возбудителей вульвовагинального кандидоза, выявление доминирующих видов, а также изучение их чувствительности к наиболее широко используемым противогрибковым препаратам.

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе лаборатории клинической микробиологии Центральной клинической больницы Москвы в 2000-2003 гг. Анализировали результаты скринингового обследования 2230 женщин, не предъявлявших жалоб, типичных при вульвовагинальном кандидозе, и не считавших себя больными. Для выделения грибов из патологического материала (мазки из уретры, вагины и шейки матки) использовали стандартные методики микробиологического исследования, в том числе световую микроскопию и посев на специальные питательные среды.

После получения чистой дрожжевой культуры на среде Сабуро проводили идентификацию Candida с помощью автоматического анализатора АТВ-expression («BioMerieux», Франция). Для определения чувствительности грибов к лекарственным препаратам использовали микропанель Fungi-test («Bio-Rad», США). Эта система дает возможность исследовать чувствительность дрожжей к таким препаратам, как 5-флюороцитозин, амфотерицин B, миконазол, кетоконазол, итраконазол и флуконазол, в максимальной и минимальной концентрациях, что позволяет дифференцировать грибы по степени их чувствительности к препаратам на 3 категории: чувствительные, умеренно устойчивые и устойчивые.

Результаты исследования и их обсуждение

При микроскопическом и/или культуральном исследовании дрожжеподобные грибы были обнаружены у 1726 (77,4%) женщин, не предъявлявших на момент осмотра жалобы, характерные при вульвовагинальном кандидозе.

При видовой идентификации дрожжеподобных грибов урогенитального тракта у женщин, не страдавших на момент обследования вульвовагинальным кандидозом, обнаружено, что доля С. albicans составила лишь 52,6%, а других видов — 47,4%.

По нашим данным, спектр грибов Candida представлен в основном 5 видами: С. albicans, С. krusei, C. glabrata, С. tropicals, С. parapsilosis. Вторым по частоте патогеном после С. albicans являлся С. krusei. По данным литературы, в последние годы среди возбудителей вульвовагинального кандидоза С. krusei занимает 3-е место (15%). С. glabrata были выделены в 10% случаев.

Важным этапом микробиологического мониторинга является определение чувствительности Candida к антифунгиальным препаратам. В настоящее время амфотерицин В перестает быть «золотым стандартом» антимикотической терапии. По нашим данным, максимальная антимикотическая его активность in vitro обнаружена в отношении С. albicans в 92%, минимальная — в отношении С. krusei (60%).

Чувствительность С. albicans к амфотерицину В, флюконазолу и итраконазолу составила соответственно 92, 80 и 85%.

С. krusei оказался максимально чувствительным к итраконазолу (77%). Резистентность этого возбудителя к амфотерицину В достигала 40%, а к флюконазолу — 54%. Важность выделения С. krusei заключается в том, что этот возбудитель генетически устойчив к флюконазолу. Таким образом, этот препарат при лечении вульвовагинального кандидоза неэффективен. Кроме того, использование флюконазола при профилактике системного кандидоза, вызванного С. krusei, у иммуносупрессивных больных также является неэффективным.

Чувствительность С. glabrata к амфотерицину В и итраконазолу составляла соответственно 75 и 81%, а к флюконазолу — на 20-25% меньше. Особое значение выделение С. glabrata приобретает в связи с тем, что умеренная исходная устойчивость микроорганизма к флюконазолу возрастает во время лечения этим препаратом. Частота кандидоза, вызванного С. glabrata, у иммуносупрессивных больных, получавших профилактическое лечение флюконазолом, достигает 75%.

По мнению ряда исследователей, именно широкое и зачастую нерациональное использование флюконазола способствовало изменению спектра возбудителей вульвовагинального кандидоза.

В заключение считаем необходимым обратить внимание на следующее положение.

До недавнего времени С. albicans считали доминирующим этиологическим агентом вульвовагинального кандидоза. В течение последних лет спектр грибковых патогенов изменился. Увеличивается заболеваемость вульвовагинальным кандидозом, обусловленная другой группой грибов. Опасность такой тенденции состоит в том, что многие виды этой группы плохо поддаются лечению, обладая сниженной или природной резистентностью к наиболее широко используемым противогрибковым препаратам.

В группы риска развития вульвовагинального кандидоза входят прежде всего беременные и иммунокомпрометированные больные. К последним относятся лица, страдающие сахарным диабетом, бронхиальной астмой, хронической почечной и печеночной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, а также пациенты, постоянно получающие иммуносупрессивную терапию. У указанных больных хроническое рецидивирующее течение вульвовагинального кандидоза связано, как правило, с грибами других видов, не поддающихся воздействию флюконазола. Кроме того, для пациентов со сниженным иммунитетом грибы представляют собой жизненно опасные микроорганизмы, так как смертность от кандидемии и инвазивного кандидоза в этой группе достигает 34%. Поэтому врачу любого профиля важно вовремя выявлять больных с риском развития кандидоза и проводить им полноценную противогрибковую терапию.

При выполнении лабораторных исследований необходим микробиологический мониторинг, включающий установление таксономической принадлежности грибов и определение чувствительности возбудителей к различным противогрибковым препаратам.

Выбор препарата для лечения вульвовагинального кандидоза определяется спектром его действия, в который должны попадать выделенные грибы. Если этиология заболевания по каким-либо причинам неизвестна или же выделено несколько видов грибов, то следует назначать препараты широкого спектра действия: итраконазол (орунгал) и др.

Курдина М. И., Маликов В. Е., Жарикова Н. Е., Бурова А. А. МГУ им. М. В. Ломоносова, Центральная клиническая больница, Москва.
Опубликовано: журнал «Медицинская панорама» № 5, май 2006 года.

Источник

Иное название этого понятия — «Молочница»; см. также другие значения.

Кандидо́з (моло́чница) — одна из разновидностей грибковой инфекции, вызывается микроскопическими дрожжеподобными грибами рода Candida (в первую очередь — Candida albicans). Всех представителей данного рода относят к условно-патогенным[3]. Нозология относится к группе забытых (пренебрегаемых) болезней.

Микроорганизмы рода Кандида входят в состав нормальной микрофлоры рта, влагалища и толстой кишки большинства здоровых людей. Заболевание обусловлено не просто наличием грибов рода Candida, а их размножением в большом количестве и/или попаданием более патогенных штаммов гриба. Чаще всего кандидоз возникает при снижении общего и местного иммунитета.

Этиология[править | править код]

Дрожжеподобные грибы рода Candida относятся к несовершенным грибам — дейтеромицетам (анаскоспоровым). Наиболее распространённые виды среди больных — Candida albicans и Candida tropicalis[4].

Дрожжеподобные грибы вида Candida albicans — одноклеточные микроорганизмы овальной или круглой формы. Образуют псевдомицелий (нити из удлинённых клеток), бластоспоры (клетки почки, сидящие на перетяжках псевдомицелия) и некоторые хламидоспоры — споры с двойной оболочкой. Главными признаками, отличающими грибы рода Candida от истинных дрожжей, являются следующие:

наличие псевдомицелия;
отсутствие аскоспор (спор в сумках внутри клеток);
характерные культуральные особенности.

Эпидемиология[править | править код]

Большинство людей сталкиваются с грибами Candida в первый год жизни, а по ряду данных внутриутробно[5]. Возможность инфицирования плода подтверждается обнаружением грибов в околоплодной жидкости, плаценте, оболочках пуповины. В дальнейшем контакт новорождённых с грибами Candida может происходить в период прохождения родовых путей, со слизистой оболочкой рта, с кожей соска при кормлении, кожей рук при уходе, а также с пищей или с предметами домашнего обихода. Выявлено значительное обсеменение этими грибами сырого мяса, молочных продуктов, а также овощей и фруктов. Источником, помимо носителей, может являться молодняк домашних животных (телята, щенки, жеребята), а также домашняя птица.

Проявление кандидоза упоминается как частый побочный эффект, возникающий при употреблении мощных антибиотиков широкого спектра действия, активных в отношении многих грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов[6][7].

Патогенез[править | править код]

К факторам патогенности у грибов рода Candida относится секреция протеолитических ферментов и гемолизинов, дерматонекротическая активность и адгезивность (способность прикрепляться к клеткам эпителия). Все активизации вирулентности у условно-патогенных грибов рода Candida можно разделить на три группы:

Экзогенные факторы, способствующие проникновению грибов в организм (температурные условия, влажность, профессиональные вредности).
Эндогенные факторы, вызывающие снижение сопротивляемости макроорганизма (эндокринные нарушения, болезни обмена веществ, применение гормональных контрацептивов, курсы лечения кортикостероидными гормонами, цитостатическими препаратами).
Вирулентные свойства, обеспечивающие патогенность возбудителя.

Клиническая картина[править | править код]

Проявления кандидоза зависят от локализации процесса.

Существует деление на поверхностные и системные (висцеральные) кандидозы.

Кандидозы поверхностные[править | править код]

Поверхностные кандидозы включают поражение гладкой кожи, слизистых оболочек, кандидозные онихии и паронихии.

Дрожжевые паронихии и онихии[править | править код]

Паронихии характеризуются отёком, инфильтрацией, гиперемией валиков ногтя, отсутствием надногтевой кожицы (эпонихиум). Околоногтевой валик при этом несколько надвигается на поверхность ногтя. Часто паронихии и онихии существуют одновременно.

Кандидамикиды[править | править код]

Кандидамикиды — вторичные аллергические высыпания, свидетельствующие о значительной степени сенсибилизации к возбудителю и продуктам его жизнедеятельности. Полиморфны, обычно в виде эритематозно-сквамозных отечных пятен, но возможны также уртикарные и буллёзные высыпания. Появлению кандидамикидов сопутствуют субфебрилитет, усиление основных воспалительных явлений в основных очагах.

Кандидоз слизистой оболочки рта (молочница)[править | править код]

Эта форма чаще встречается у новорожденных (но может быть в любом возрасте). Слизистая щёк, а также язык и зев покрываются белёсым налётом, напоминающим хлопья снега (ещё их сравнивают с творогом, то есть слизистая выглядит так, как будто ребёнок только что поел творог или попил кефир). В случае, если у матери на фоне беременности или до неё были похожие проявления во влагалище, или же она испытывала неприятные ощущения (зуд) в области половых органов (кандидоз влагалища), можно быть уверенным, что это кандидоз. В большинстве случаев кандидоз полости рта не представляет опасности при условии своевременного и правильного лечения. И только в случае, если применение местных средств не оказывает эффекта, необходимо всерьёз заняться выяснением природы этого процесса.

Кандидоз кишечника[править | править код]

Кандидоз кишечника является одной из разновидностей тяжёлого дисбактериоза. В ситуациях, когда в кишечнике создаются условия, непригодные для жизни нормальных микробов, в нём размножаются кандиды. Это проявляется поносом, избыточным газообразованием в кишечнике, в стуле имеется примесь белых хлопьев. Для детей раннего возраста эта форма кандидоза опасна тем, что они начинают отставать в весе и росте, теряют при поносе витамины и другие полезные вещества, необходимые для нормального роста и развития.

Кандидозный вульвовагинит, баланит и баланопостит[править | править код]

При кандидозе половых органов наблюдаются обильные белого цвета творожистые выделения, характерен зуд. Для кандидоза влагалища так же, как и для других форм, характерно нарушение баланса нормальной микрофлоры, которая обитает на слизистой оболочке. При лечении кандидоза влагалища надо учитывать, что лечить надо, как правило, и полового партнера, так как возможно повторное инфицирование грибком.

Симптомы кандидоза у женщин[править | править код]

Жжение и зуд в области наружных половых органов.
Белые творожистые выделения из влагалища.
Отек и покраснение слизистой оболочки влагалища и наружных половых органов.
Боль при половом акте и мочеиспускании[8].

Симптомы кандидоза (молочницы) у мужчин[править | править код]

Жжение и зуд в области головки полового члена и крайней плоти.
Покраснение головки полового члена и крайней плоти.
Белый налёт на головке полового члена и крайней плоти.
Боль при половом акте.
Боль при мочеиспускании.
Выделения белого цвета при мочеиспускании, похожие на сперму

Хронический, генерализованный (гранулематозный) кандидоз[править | править код]

Кандидоз висцеральный (системный)[править | править код]

Случаи распространения комбинированных кандидозов с поражением внутренних органов и развитием кандидозного сепсиса регистрируются во всех странах.

Лабораторная диагностика вагинальных кандидозов[править | править код]

Культуральное исследование должно включать не только выделение и видовую идентификацию возбудителя вагинального кандидоза, но и определение чувствительности выделеных штаммов к противогрибковым препаратам. Посев целесообразно производить по следующей схеме: пользуясь постоянно стандартной методикой посева, вращая тампон, засеять материал на чашку с хромогенной средой «CANDICHROM II», при просмотре результатов посева необходимо подсчитать число КОЕ грибов различных видов (количественный анализ).

Использование хромогенной селективной среды «CANDICHROM II» для первичного посева позволяет проводить прямую идентификацию основного возбудителя Candida albicans и выделять другие виды дрожжевых грибов (рост бактерий ингибируется смесью антибиотиков). Другие виды грибов рода Candida, а также болезнетворные дрожжевые грибы других родов возможно достоверно идентифицировать до вида с помощью тест-системы «Elichrom FUNGI».

Для определения чувствительности к распространенным противогрибковым препаратам (флуконазол, итраконазол, амфотерицин В, вориконазол, флуцитозин (5-флюороцитозин)) целесообразно использовать тест-систему «FUNGIFAST AFG». С учётом вероятности развития вторичной устойчивости к азоловым препаратам у грибов рода Candida, важно проводить тестирование чувствительности у выделенных штаммов и перед повторным назначением лечения.

Лечение кандидоза[править | править код]

Существует множество препаратов для лечения этого заболевания. Одни из них применяют местно (крем, вагинальные таблетки или свечи), другие — внутрь (таблетки или капсулы для приёма внутрь). Препараты для лечения кандидоза:

Сертаконазол (Залаин)
Миконазол
Натамицин (используют ограниченно, так как препарат плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта)[источник не указан 1324 дня]
Флуконазол
Клотримазол
Нистатин — один из ранних антимикотиков тетраеновой группы, хуже всасывается в кровь из желудочно-кишечного тракта, чем более современные препараты[9].
Полижинакс
Изоконазол
Амфотерицин В
Итраконазол
Циклопирокс
Каприловая кислота
Фентиконазол
Бутоконазол (Гинофорт)[10]

Из наружных средств лечения также эффективны 5—10 % раствор натрия тетрабората в глицерине местно.
При поражении слизистых оболочек рта у взрослых 20 % раствор натрия тетрабората в глицерине местно.

В ряде случаев назначают лечение, дополняющее противогрибковые препараты (иммунотерапия, общеукрепляющие препараты, физиотерапия и т. д.), бактериальные препараты конкурирующих микроорганизмов (молочнокислые бактерии, лактобактерин, колибактерин).

Также советуют применять пребиотики, содержащие лактулозу: Лактусан, Бон-Санте (карамель содержащая лактулозу), Дюфалак, Нормазе и пребиотик инулин: Кандинорм.

Лечение кандидоза у мужчин[править | править код]

При кандидозном баланопостите (поражение головки полового члена и крайней плоти) достаточно местного лечения: Сертаконазол (Залаин крем 2%) или фентиконазол (Ломексин 2 %) — 1-2 аппликации крема в день на поражённые участки, курс 8-10 дней.

Лечение кандидоза должно быть комплексным, поэтапным, включать не только избавление от грибка, но и ликвидацию предрасполагающих факторов и лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение вагинального кандидоза у женщин[править | править код]

При лёгком течении заболевания рекомендуются препараты для местного лечения, например, Залаин овули (сертаконазол) однократно или (фентиконазол) капс. 1000 мг однократно интравагинально. Например, при лёгком течении кандидозного вульвовагинита (поражение влагалища и наружных половых органов) иногда достаточно местного лечения. В более сложных случаях, при рецидивах вагинального кандидоза, требуется комбинированная терапия системных и местных антимикотиков: приём флуконазола, 150 мг внутрь, и (фентиконазол) 1000 мг однократно интравагинально. Учитывая, что во время активации грибов рода Кандида во влагалище усиливается рост и анаэробных бактерий, рекомендуется также применять местные препараты широкого спектра действия, в составе которых помимо противогрибкового составляющего включены нитроимидазолы и др. антимикробные составляющие.

Если рецидивы грибковой инфекции возникают у женщины регулярно, это серьёзный повод для обследования на эндокринные и другие хронические заболевания. Важно учитывать тот факт, что при хронических генитальных кандидозах обычно поражаются близлежащие органы и системы организма — мочевой пузырь, кишечник.

Поэтому для достижения полного излечения и предупреждения повторного заражения необходимо принимать противогрибковые препараты не только местно, но и внутрь. Лечение больных с хроническими формами представляет значительные трудности. Неэффективность лечения может быть связана с недостаточной дозировкой и длительностью, а также с индивидуальной нечувствительностью к той или другой группе противогрибковых препаратов. Поэтому необходимо проводить бактериологические исследования (посевы) с определением чувствительности к противогрибковым препаратам. Следует учитывать, что грибы обладают способностью быстро приспосабливаться и формировать устойчивость к применяемым лекарственным средствам.

При рецидивирующем кандидозе (более 4 обострений в течение года) необходимо тщательное обследование на предмет сопутствующих инфекций и в последующем возможны следующие варианты лечения:

Залаин овули по 1 свече 1, 7 и 14 день при микст инфекциях, схема 1 свеча залаин и на 4 день в течение недели по 1 свече БЕТАДИН на ночь.
Флуконазол (Дифлюкан, Микосист, Флюкостат)- по 150 мг внутрь на 1, 4, 7 день, далее по 1 капсуле в неделю в течение 6 мес.
Коррекция состояний, провоцирующих развитие кандидоза (сахарный диабет, иммунодефицит, заболевания, требующие лечения гормональными препаратами)

Кандидоз влагалища лечится под наблюдением врача. При склонности к рецидивам, особенно при наличии предрасполагающих факторов необходимо дополнительное обследование и наблюдение у врача.

Включение в схему лечения пациенток с хроническим рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом аминодигидрофталазиндиона натрия (Галавит®) приводит к восстановлению функционально-метаболической активности нейтрофилов, нормализации функционирования мoноцитарно-макрoфагальной системы, а также к формированию полноценного иммунного ответа по Th1-типу, что способствует удлинению периода ремиссии, заметно уменьшает частоту возникновения рецидивов и кандидоносительства[11].

Следует помнить, что случаи излечения кандидозной инфекции одними лишь народными средствами официальной медицине неизвестны. Народные средства не избавляют от кандидоза полностью, но помогают укрепить иммунитет и устранить мучительные симптомы.[12]

Профилактика кандидоза[править | править код]

Хорошим средством для предотвращения роста грибов является употребление йогуртов, содержащих живые молочнокислые культуры, а также употребление натуральных продуктов, обладающих хорошим противогрибковым действием, таких, как чеснок, прополис, ягоды и листья брусники, сок и семена грейпфрута, листья ореха, масло чайного дерева.

Есть ряд рекомендаций для предупреждения кандидоза (особенно кандидоза влагалища):

Избегать случайных половых связей.
Нормализовать вес — употреблять больше фруктов, овощей, кисломолочных продуктов. Максимально ограничить употребление сахара и других рафинированных углеводов, поскольку они создают питательную среду для грибов[13]. При чувствительности к дрожжеподобным или плесневым грибкам лучше избегать содержащие их продукты: хлеб, сладкую дрожжевую выпечку и плесневые сыры[13].
Использовать хлопчатобумажное нижнее бельё. Синтетические ткани не обеспечивают достаточного доступа воздуха к коже. Вследствие повышения температуры и затруднённого испарения пота появляются условия для возникновения инфекции, включая кандидоз влагалища.
Лечиться антибиотиками только по назначению врача, при этом заранее предупреждать врача о склонности к кандидозу, поскольку антибиотики подавляют естественную микрофлору и стимулируют развитие дрожжеподобных грибов[14].
Если человек пользуется лубрикантами при половом акте, то применять только водорастворимые виды.
При аллергической реакции на презервативы из латекса прибегать к изделиям из полиуретана. При этом нелишне посетить врача и сдать анализы, чтобы удостовериться, что это аллергия, а не другое заболевание.
Не делать спринцевания без надобности, это поможет избежать вымывания здоровой флоры.

Примечания[править | править код]

Ссылки[править | править код]

Кандидозный баланопостит — актуальная проблема поверхностных микозов кожи

Кандидозный стоматит у новорождённых: новые подходы к лечению
Проявления кандидоза гладкой кожи у пациентов с соматической патологией
Кандидозы Н. А. Геппе, Н. А. Белоусова ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова

Литература[править | править код]

Кандидоз // Казахстан. Национальная энциклопедия. — Алматы: Қазақ энциклопедиясы, 2005. — Т. III. — ISBN 9965-9746-4-0.

Источник