Вторичные камни в почках

Лечение почечнокаменной болезни

Почечнокаменная болезнь — это заболевание, характеризующееся наличием в лоханке, чашечках или в паренхиме почки камней (рис. 1). Причина почечнокаменной болезни еще во многом неизвестна.

Почечнокаменной болезнью чаще болеют мужчины, преимущественно в возрасте 20 — 40 лет.

К камнеобразованию предрасполагает гиповитаминоз, травма, воспалительные заболевания мочевых органов, нарушение функций печени, эндокринных желез (гиперфункция паращитовидных желез). Большую роль в происхождении камнеобразования играет нарушение почечного кровотока, а также застой мочи в мочевых путях органического и функционального характера.

Камни делят на первичные, образующиеся в почечных канальцах, и вторичные. Последние образуются в почечной лоханке при инфицированной моче.

По химическому составу камни различны. Ураты образуются из солей мочевой кислоты, оксалаты — из кальциевых солей щавелевой кислоты, фосфаты — из кальциевых солей фосфорной кислоты, карбонаты— из кальциевых солей угольной кислоты. Реже встречаются камни цистиновые, холестериновые, ксантиновые и белковые. Камни обычно образуются в одной почке, чаще правой, а в 11 — 17% случаев в обеих почках.

Камень может быть маленьким, весом до долей грамма, и большим — до 2 кг. По форме различают камни круглые, овальные, коралловидные, с ветвистыми отростками в чашечках; в мочеточниках — конусовидные.

Клиническое течение. Больных беспокоят боли тупые, ноющие, постоянные или внезапно возникающие интенсивные — так называемый приступ почечной колики. Большой камень вызывает тупые боли, маленький, закупоривая мочеточник, прекращает отток мочи, что повышает внутрипочечное давление, вызывает острое растяжение почечной лоханки и интенсивные боли.

Приступ почечной колики обычно возникает внезапно и может длиться часами. Больные в это время ведут себя очень беспокойно, все время меняют положение тела. Боли, начавшись в поясничной области, иррадиируют в пах, у мужчин — в половой член, яичко (рис. 2), у женщин — в большие половые губы. Нередко наблюдается вздутие живота. Вовремя колики затруднен отток мочи из почки и моча всасывается обратно по пиеловенозной системе. У больного начинается озноб, тошнота, рвота, повышается температура, затем появляется головная боль, слабость, разбитость, сухость во рту, жажда. Приступ болей одинаков при закупорке камнем любого отдела мочеточника. При закупорке околопузырного отдела мочеточника возникает учащенное мочеиспускание. При почечнокаменной болезни периодически может появляться микро- и макрогематурия. В тех случаях, когда нет инфекции и камень затрудняет отток мочи, лоханка и чашечки постепенно расширяются, развивается гидронефроз (см.), а при присоединении инфекции — пиелонефрит. После отхождения камня приступ боли заканчивается. Отхождение камней с мочой является самым характерным симптомом почечнокаменной болезни.

При двусторонних камнях вследствие обтурации обоих мочеточников может наступить анурия (экскреторная анурия). Закупорка мочеточника на одной стороне рефлекторно вызывает прекращение функции второй почки — секреторная анурия.

Почечнокаменная болезнь, нефролитиаз (nephrolithyasis), — образование в полостях или паренхиме почки сростков или камней из веществ, входящих в состав мочи.

Почечнокаменная болезнь является частым заболеванием. Около 35% всех операций на почках производят по поводу конкрементов (см.). Во многих районах мира нефролитиаз носит эндемический характер. До 80% больных — лица в возрасте 20—50 лет с незначительным преобладанием мужчин. Правая почка поражается несколько чаще левой. Двусторонний нефролитиаз наблюдается в 9—15% случаев.

Камни почек состоят из кристаллов мочевой кислоты и ее солей (уратов), из щавелевокислого кальция или аммония (оксалатов), из фосфорнокислого кальция, фосфорнокислой аммиак-магнезии (фосфатов, трипельфосфатов), из углекислого кальция или магния (карбонатов). Реже находят цистиновые, ксантиновые, холестериновые и белковые камни. Цистиновые камни наблюдаются при цистинурии, когда в моче стойко появляется цистин — сернистое соединение аминовой кислоты. Белковые камни состоят преимущественно из фибрина, алкалоидно-белковых субстанций, иногда с примесью неорганических веществ, бактерий, редко наблюдаются чисто бактериальные камни. Часто встречаются камни смешанного состава. Различают первичные асептические камни почек, образующиеся при отсутствии инфекции мочевых путей (ураты, цистиновые камни), и вторичные (фосфаты, карбонаты), образующиеся при инфекции мочевых органов.

Форма и размеры почечных камней весьма разнообразны (рис. 1 и 2). Различают лоханочные, чашечковые (паренхимные) и лоханочно-паренхимные камни. Камни, заполняющие всю почечную лоханку и дающие большие отростки в чашечки, называются коралловидными (рис. 3 и 4). От 20 до 50% составляют множественные камни почек (рис. 5).

Рис. 1. Камень правой почки (обзорная рентгенограмма).
Рис. 2. Камень левой почки (пневмопиелограмма).
Рис. 3. Коралловидные камни обеих почек (обзорная рентгенограмма),
Рис. 4. Коралловидные камни обеих почек: левая почка не функционирует; правая почка дистопирована, полость ее расширена (экскреторная урограмма).
Рис. 5. Множественные камни правой почки (обзорная рентгенограмма).

Этиология и патогенез. Существуют две наиболее распространенные теории формального генеза почечнокаменной болезни: кристаллизационная и матричная. Согласно первой камнеобразование происходит вследствие первичного выпадения в моче солей, образующих ядро будущего камня, без прямого участия в этом процессе органической субстанции. Появление в камне последней рассматривается как вторичное явление.

Наличие в моче специальных белковых тел, имеющих лиотропный характер и получивших название защитных коллоидов, препятствует в нормальных условиях выпадению солей и образованию мочевых камней.

По кристаллизационной теории для формирования камня необходимо изменение соотношения между коллоидами мочи и кристаллоидами, вследствие чего возникает адсорбционное накопление находящихся в насыщенном растворе мочи кристаллоидов и выпадение их в осадок с последующей атипической кристаллизацией вокруг кристаллизационного центра. Последним может быть спущенный эпителий мочевых путей, скопления бактерий, лейкоцитов, эритроцитов.

Согласно матричной теории для камнеобразования необходимо первичное существование белкового остова (матрицы), на который вторично откладываются кристаллы, мочевые соли. Находящиеся в моче стабилизаторы (магнезия, лимонная и глюкуроновая кислоты, глицин и аланин) обладают свойством вступать с кальцием в комплексную связь, вследствие чего предупреждается выпадение в осадок кальциевых солей. Предпосылкой каждого камнеобразования служит появление в просвете мочевых канальцев особого мукопротеида, который обладает сильным сродством к находящимся в моче ионам кальция и образует с кальцием нерастворимое соединение (мицеллу), становящуюся матрицей (остовом) будущего камня.

Процесс камнеобразования начинается в почечных канальцах. Гиперкальциемия и гиперкальциурия оказывают ускоряющее влияние на процесс камнеобразования. В этом отношении имеет значение и нефрокальциноз, который многие авторы рассматривают как предстадию почечнокаменная болезни.

Несомненно значение в образовании камней почек инфекции, изменений кислотно-щелочного равновесия организма, нарушений фосфорно-кальциевого и пуринового (белкового) обмена. В этом отношении должна учитываться роль мочекаменных диатезов, под которыми понимают значительный и стойкий сдвиг реакции мочи в кислую или щелочную сторону (нормальная моча имеет кислую или слабокислую реакцию при рН = 5,5—6) с постоянным выпадением в осадок уратов (уратурия), оксалатов (оксалурия), фосфатов (фосфатурия) и цистина (цистинурия). Хорошо известна роль первичного гиперпаратиреоидизма в нарушениях фосфорно-кальциевого обмена и возникновении камней в почках. Нужно учитывать значение ЦНС, регулирующей функцию мочеобразования и мочевыведения, вегетативной нервной системы и эндокринных органов.

Способствуют камнеобразованию в почках костные повреждения и все заболевания, требующие длительной иммобилизации больного. Развивающийся в этих условиях пиелонефрит, деминерализация поврежденных костей с эндогенным насыщением организма кальциевыми солями с гиперкальциемией и гиперкальциурией, ухудшение уродинамики являются предрасполагающими моментами для возникновения камней в почках. Сюда же надо отнести заболевания желудочно-кишечного тракта и печени. Надо учитывать также влияние гиперацидных гастритов на кислотно-щелочное равновесие организма, роль тонкого кишечника в выведении кальциевых солей, значение нарушений функции печени для деятельности почек (печеночно-почечный синдром).

Наряду с общими причинами для возникновения камней в почках существенную роль играют местные изменения в почках и мочеточниках (воспалительные, дегенеративные нарушения кровообращения, оттока мочи, аномалии развития, травматические повреждения). Этими изменениями объясняется тот факт, что почечнокаменная болезнь чаще является односторонним заболеванием.

В некоторых почках под эпителием верхушек сосочков обнаружены маленькие бляшки, состоящие из отложений кальция между канальцами почек. Иногда эти бляшки изъязвляют эпителий. В этих условиях при контакте с мочой на бляшке откладываются соли, и бляшка служит основой для формирования микроконкремента. Также установлено скопление кальциевых солей в почечных канальцах и в интерстициальной ткани почки. Эти соли уносятся лимфатическими сосудами почек. Если в силу каких-либо причин отток лимфы в почке нарушен, то в ней скапливается избыточное количеств» микролитов и могут образовываться камни.

Важное значение в этиологии почечнокаменной болезни имеют экзогенные факторы, к которым относятся водный, пищевой и климатический. Для возникновения почечнокаменной болезни недостаточно одной причины — это заболевание полиэтиологическое.

Течение и симптомы. Почечнокаменная болезнь проявляется почечной коликой, гематурией (обычно микрогематурией), иногда отхождением камней с мочой и дизурическими явлениями.

Наиболее характерным симптомом является почечная колика с ее типичной иррадиацией в яичко, паховую область, бедро. При этом иногда наблюдается повышение температуры, лейкоцитоз, задержка газов, вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки, что может создать картину острого живота (см.). Изредка встречаются так называемые «немые» камни почек, не вызывающие болевых явлений. Клиническое течение почечнокаменной болезни часто осложняется пиелонефритом (см.), гидронефрозом (см.), пионефрозом (см.). Наиболее редким осложнением является анурия (см.).

Диагноз. В случаях типичной почечной колики диагноз затруднений не представляет. При камнях в почках в 80—90% случаев обнаруживают в моче эритроциты (обычно выщелоченные), белок, соли, а при развитии инфекции почек отмечается пиурия. Большое дифференциально-диагностическое значение в острых случаях имеет хромоцистоскопия (см.), позволяющая установить связь заболевания с почкой и мочеточником и дифференцировать его от острых заболеваний органов брюшной полости. В 60—80% случаев больная почка при хромоцистоскопии или совсем не выделяет индигокармин или выделяет его с большим запозданием. Весьма важным в диагностике почечнокаменной болезни является рентгенологическое обследование.

Источник

Камни в почках

Камни в почках – это проявление мочекаменной болезни, характеризующееся образованием в почках солевых конкрементов (камней). Сопровождаются ноющей болью в пояснице, приступами почечной колики, гематурией, пиурией. Диагностика требует проведения КТ и УЗИ почек, экскреторной урографии, радиоизотопной нефросцинтиграфии, исследования биохимических параметров мочи и крови. Лечение почечнокаменной болезни может включать консервативную терапию, направленную на растворение конкрементов, или их хирургическое удаление (нефролитотрипсию, пиелолитотомию, нефролитотомию, ).

Общие сведения

Камни в почках (почечнокаменная болезнь, нефролитиаз) — распространенная патология. Специалисты в сфере практической урологии довольно часто сталкиваются с почечнокаменной болезнью, причем камни могут образовываться и у детей, и у взрослых. Среди пациентов преобладают мужчины; камни чаще выявляются в правой почке, в 15 % случаев встречается двусторонняя локализация конкрементов.

При мочекаменной болезни, кроме почек, камни могут выявляться в мочевой пузыре (цистолитиаз), мочеточниках (уретеролитиаз) или мочеиспускательном канале (уретролитиаз). Практически всегда первоначально конкременты образуются в почках и оттуда спускаются в нижние отделы мочевого тракта. Встречаются одиночные конкременты и множественные; мелкие камни почек (до 3 мм) и крупные (до 15 см).

Камни в почках

Причины

В основе камнеобразования лежат процессы кристаллизации мочи, насыщенной различной солями и осаждение кристаллов на белковую матрицу-ядро. Почечнокаменная болезнь может развиваться при наличии целого ряда сопутствующих факторов. Нарушение минерального обмена может быть генетически обусловленным. Поэтому людям с семейной историей нефролитиаза рекомендуется уделять внимание профилактике камнеобразования, раннему выявлению конкрементов с помощью контроля общего анализа мочи, прохождения УЗИ, наблюдения у врача-уролога.

Приобретенные нарушения солевого обмена могут быть обусловлены внешними (экзогенными) и внутренними (эндогенными) причинами. В числе внешних факторов наибольшее значение отводится климатическим условиям и питьевому режиму и пищевому рациону. Известно, что в жарком климате при усиленном потоотделении и определенной степени обезвоженности организма, концентрация солей в моче повышается, что приводит к образованию камней в почках. Обезвоживание организма может быть вызвано отравлением или инфекционным заболеванием, протекающим с рвотой и поносом.

В северных регионах факторами камнеобразования могут выступать дефицит витаминов А и D, недостаток ультрафиолета, преобладание рыбы и мяса в рационе. Употребление питьевой воды с повышенным содержанием известковых солей, пищевое пристрастие к острому, кислому, соленому также приводит к ощелачиванию или закислению мочи и выпадению осадка из солей.

Среди внутренних факторов выделяют гиперфункцию околощитовидных желез – гиперпаратиреоз. Усиленная работа паращитовидных желез увеличивает содержание фосфатов в моче и вымывание кальция из костной ткани. Аналогичные нарушения минерального обмена могут возникать при остеопорозе, остеомиелите, переломах костей, повреждениях позвоночника, травмах спинного мозга. К эндогенным факторам также относятся заболевания ЖКТ – гастриты, язвенная болезнь, колиты, приводящие к нарушению кислотно-щелочного равновесия, повышенному выведению солей кальция, ослаблению барьерных функций печени и изменению состава мочи.

Патогенез

Образование камней в почках происходит в результате сложного физико-химического процесса при нарушениях коллоидного баланса и изменениях почечной паренхимы. Известная роль принадлежит неблагоприятным местным условиям в мочевых путях – инфекциям (пиелонефриту, нефротуберкулезу, циститу, уретриту), простатиту, аномалиям почки, гидронефрозу, аденоме предстательной железы, дивертикулиту и другим патологическим процессам, нарушающим пассаж мочи.

Замедление оттока мочи из почки вызывает застой в чашечно-лоханочной системе, перенасыщение мочи различными солями и их выпадение в осадок, задержку отхождения с мочой песка и микролитов. В свою очередь, развивающийся на фоне уростаза инфекционный процесс приводит к попаданию в мочу воспалительных субстратов — бактерий, слизи, гноя, белка. Эти вещества участвуют в образовании первичного ядра будущего конкремента, вокруг которого кристаллизуются соли, в избытке присутствующие в моче.

Из группы молекул образуется так называемая элементарная клетка – мицелла, служащая первоначальным ядром камня. «Строительным» материалом для ядра могут выступать аморфные осадки, фибриновые нити, бактерии, клеточный детрит, инородные тела, присутствующие в моче. Дальнейшее развитие процесса камнеобразования зависит от концентрации и соотношения солей в моче, рН мочи, качественного и количественного состава мочевых коллоидов.

Чаще всего камнеобразование начинается в почечных сосочках. Первоначально внутри собирательных канальцев формируются микролиты, большая часть которых не задерживается в почках и свободно вымывается мочой. При изменении химических свойств мочи (высокой концентрации, смещении рН и пр.) происходят процессы кристаллизации, приводящие к задержке микролитов в канальцах и инкрустации сосочков. В дальнейшем камень может продолжать «расти» в почке или спускаться в мочевыводящие пути.

Классификация

По химическому составу выделяют несколько видов камней, встречающихся в почках:

Оксалаты. Состоят из солей кальция щавелевой кислоты. Имеют плотную структуру, черно-серый цвет, шиповатую неровную поверхность. Могут образовываться как при кислой, так и при щелочной реакции мочи.
Фосфаты. Конкременты, состоящие из кальциевых солей фосфорной кислоты. По консистенции они мягкие, крошащиеся, с гладкой или слегка шероховатой поверхностью, беловато-сероватого цвета. Образуются при щелочной моче, достаточно быстро растут, особенно при наличии инфекции (пиелонефрита).
Ураты. Представлены кристаллами солей мочевой кислоты. Их структура плотная, цвет – от светло-желтого до кирпично-красного, поверхность — гладкая или мелкоточечная. Встречаются при кислой реакции мочи.
Карбонаты. Конкременты формируются при осаждении кальциевых солей угольной (карбонатной) кислоты. Они мягкие, светлые, гладкие, могут иметь различную форму.
Цистиновые камни. В составе присутствуют сернистые соединения аминокислоты цистина. Конкременты имеют мягковатую консистенцию, гладкую поверхность, округлую форму, желтовато-белый цвет.
Белковые камни. Образованы преимущественно фибрином с примесью бактерий и солей. По структуре мягкие, плоские, небольшого размера, белого цвета.
Холестериновые камни. Ввстречаются редко; образуются из холестерина, имеют мягкую крошащуюся консистенцию, черный цвет.

Иногда в почках образуются камни не однородного, а смешанного состава. Одним из наиболее сложных вариантов являются коралловидные камни, которые составляют 3-5% от всех конкрементов. Коралловидные конкременты растут в лоханке и по виду представляют ее слепок, практически полностью повторяющий размеры и форму органа.

КТ ОБП и забрюшинного пространства. Коралловидный конкремент правой почки.

Симптомы нефролитиаза

В зависимости от своего размера, количества и состава камни в почках могут давать симптоматику различной выраженности. Типичная клиника включает боли в пояснице, развитие почечной колики, гематурию, пиурию, иногда – самостоятельное отхождение камня из почки с мочой. Боли в пояснице развиваются вследствие нарушения оттока мочи, могут быть ноющими, тупыми, а при резко возникшем уростазе, при закупорке камнем лоханки почки или мочеточника, прогрессировать до почечной колики. Коралловидные камни обычно сопровождаются нерезкой тупой болью, а мелкие и плотные дают резкую приступообразную боль.

Типичный приступ почечной колики сопровождается внезапными острыми болями в поясничной области, распространяющимися по ходу мочеточника в промежность и половые органы. Рефлекторно на фоне почечной колики возникают учащенные болезненные мочеиспускания, тошнота и рвота, метеоризм. Пациент возбужден, беспокоен, не может найти себе позы, облегчающей состояние. Болевой приступ при почечной колике настолько выражен, что зачастую купируется только введением наркотических препаратов. При обструкции камнями обоих мочеточников развивается постренальная анурия, лихорадка.

По окончании приступа камни из почек нередко отходят с мочой, возможна постболевая гематурия. Интенсивность гематурии может быть различной – от незначительной эритроцитурии до выраженной макрогематурии. Выделение гноя с мочой (пиурия) развивается при воспалении в почках и мочевых путях. Наличие камней в почках симптоматически не проявляет себя у 13-15% пациентов.

Диагностика

Распознавание камней в почках производится на основе анамнеза, типичной картины почечных колик, лабораторных и инструментальных визуализирующих исследований. На высоте почечной колики определяется резкая боль на стороне пораженной почки, положительный симптом Пастернацкого, болезненность пальпации соответствующей почки и мочеточника. Для подтверждения нефролитиаза выполняется:

Лабораторная диагностика. Исследование мочи после приступа выявляет наличие свежих эритроцитов, лейкоцитов, белка, солей, бактерий. Биохимическое исследование мочи и крови в определенной степени позволяет судить о составе и причинах образования камней.
УЗИ. С помощью УЗИ почек оцениваются анатомические изменения органа, наличие, локализация и движение камней. Правостороннюю почечную колику необходимо дифференцировать с аппендицитом, острым холециститом, в связи с чем может потребоваться выполнение УЗИ брюшной полости.
Рентгеновская диагностика. Большая часть конкрементов определяется уже при обзорной урографии. Однако белковые и мочекислые (уратные) камни не отражают рентгеновские лучи и не дают теней на обзорных урограммах. Они подлежат выявлению с помощью экскреторной урографии и пиелографии. Кроме того, экскреторная урография дает информацию о морфо-функциональных изменениях в почках и мочевых путях, локализации конкрементов (лоханка, чашечка, мочеточник), форме и размерах камней.
КТ почек. Компьютерная томография является «золотым стандартом» диагностики, поскольку позволяет увидеть конкременты любых размеров и плотности. При необходимости урологическое обследование дополняется радиоизотопной нефросцинтиграфией.

КТ ОБП и забрюшинного пространства. Плотные конкременты в нижних чашечках с обеих сторон. (фото Вишняков В.Н.)

Лечение камней в почках

Консервативное лечение

Лечение нефролитиаза может быть консервативным или оперативным и во всех случаях направлено на удаление камней из почек, устранение инфекции и предупреждение повторного образования конкрементов. При мелких почечных камнях (до 3 мм), которые могут быть выведены самостоятельно, назначается обильная водная нагрузка и диета, исключающая мясо и субпродукты.

При уратных камнях рекомендуется молочно-растительная диета, ощелачивающая мочу, щелочные минеральные воды (боржоми, ессентуки); при фосфатных конкрементах – прием кислых минеральных вод (Кисловодск, Железноводск, Трускавец) и т. д. Дополнительно под контролем уролога могут применяться лекарственные препараты, растворяющие камни в почках (например, цитратная терапия при уратных конкрементах).

Первая помощь при почечной колике

При развитии почечной колики лечебные мероприятия направлены на снятие обструкции и болевого приступа. С этой целью применяются инъекции платифиллина, метамизола натрия, морфина или комбинированных анальгетиков в сочетании раствором атропина; проводится теплая сидячая ванна, прикладывается грелка к поясничной области. При некупирующейся почечной колике требуется проведение новокаиновой блокады семенного канатика (у мужчин) или круглой связки матки (у женщин), проведение катетеризации мочеточника.

Хирургическое лечение

Оперативное удаление камней показано при частых почечных коликах, вторичном пиелонефрите, крупных конкрементах, стриктурах мочеточника, гидронефрозе, блокаде почки, угрожающей гематурии, камнях единственной почки, коралловидных камнях. При нефролитиазе применяется дистанционная литотрипсия, позволяющая избежать какого-либо вмешательства в организм и вывести фрагменты конкрементов через мочевые пути. При камнях диаметром до 2 см можно использовать метод «гибкой ретроградной нефролитотрипсии», а также перкутанную нефролитолапаксию, которая позволяет удалить камень через прокол в почке.

К открытым или лапароскопическим вмешательствам по извлечению камней – пиелолитотомии (рассечению лоханки) и нефролитотомии (рассечению паренхимы) прибегают редко, главным образом, при неэффективности малоинвазивной хирургии. При осложненном течении почечнокаменной болезни и потере функции почки показана нефрэктомия. После удаления конкрементов пациентам рекомендуется курортное лечение, пожизненное соблюдение диеты, устранение сопутствующих факторов риска.

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев течение нефролитиаза прогностически благоприятно. После удаления камней при условии соблюдения предписаний врача-уролога, заболевание может не рецидивировать. В неблагоприятных случаях может развиваться калькулезный пиелонефрит, симптоматическая гипертония, хроническая почечная недостаточность, гидропионефроз.

При любых видах камней в почках рекомендуется увеличение объема питья до 2 л в сутки; употребление специальных травяных сборов; исключение острой, копченой и жирной пищи, алкоголя; исключение переохлаждений; улучшение уродинамики посредством умеренной физической активности и физкультуры. Профилактика осложнений нефролитиаза сводится к раннему удалению камней из почек, обязательному пролечиванию сопутствующих инфекций.

Источник