Вульвовагинальный кандидоз при беременности

Беременность – это особое состояние, связанное не только с приятным ожиданием малыша, но и с большой нагрузкой на организм будущей мамы. Иммунная система женщины адаптируется под беременность, происходит физиологическая иммуносупрессия (естественное угнетение иммунных процессов самим организмом). Очень часто эта иммуносупрессия сопровождается нарушением бактериального баланса в организме беременной, в виде таких проявлений, как бактериальный вагиноз (БВ) и вульвовагинальный кандидоз (ВВК).

В этой статье мы расскажем о возникновении, лечении и профилактике этих заболеваний.

Откуда что берется?

Множество сложных механизмов запрограмировано на то, чтобы женщина смогла выносить беременность. Один из таких механизмов — иммуносупрессия, вызванная избытком прогестерона в организме беременной. Иммуносупрессия это не «побочное» явление беременности, это четко продуманный механизм, позволяющий жить и развиваться «чужеродному» плоду в организме матери. Но именно из-за снижения иммунитета у беременных вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз диагностируют в 3–4 раза чаще, чем у небеременных.

По статистике с кандидозом сталкивается примерно каждая третья беременная, с бактериальным вагинозом — каждая четвертая. Но если иммуносупрессия при беременности — это норма, значит ли, что вульвовагинальный кандидоз с бактериальным вагинозом, вызванные снижением иммунитета у беременных, тоже являются нормой? К сожалению, нет. Бактериальный вагиноз в 5 раз увеличивает риск невынашивания беременности, и в 2,5 раза увеличивает риск преждевременных родов. Также бактериальный кандидоз повышает риски рождения ребенка с низкой массой тела (менее 2500 г) и риск развития хориоамнионита (воспаления оболочек и инфицирование околоплодных вод).

Вульвовагинальный кандидоз также способен нанести вред не только матери, но и будущему малышу. Убедительно доказана связь грибковой инфекции с травмами мягких тканей в родах, преждевременным разрывом плодных оболочек, рождением недоношенных детей, инфицированием новорождённых, вплоть до попадания возбудителя в кровь и поражения грибком различных органов и систем малыша.

Каковы симптомы этих заболеваний?

При ВВК основными симптомами являются: зуд и жжение в области вульвы и влагалища, выделения из половых путей «творожистого» характера, диспареуния (боль при половом акте), а также дизурия (нарушения процесса мочеиспускания). При БВ пациентки жалуются на обильные выделения серовато-белого цвета из половых путей с запахом несвежей рыбы, а также зуд и дискомфорт в области гениталий.

Что делать?

В первую очередь – при возникновении симптомов незамедлительно обратиться к гинекологу. Врач по результатам микроскопического исследования и других диагностических мероприятий (и только так), сможет четко поставить диагноз и назначить необходимое лечение.

Лечение вульвовагинального кандидоза (ВВК) и бактериального вагиноза (БВ) при беременности

Вульвовагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз при беременности лечатся теми же лекарственными средствами, что и вне беременности, но с определенными ограничениями, поэтому необходимо строго следовать назначениям врача.

Основным препаратом, применяемым для лечения БВ, является метронидазол. В главном документе, позволяющем врачу выписывать препараты (реестре лекарственных средств России) указано, что применение метронидазола возможно во 2 и 3 триместрах с осторожностью. При этом в первом триместре его применение противопоказано. В то же время, категория действия метронидазола на плод по FDA – B. Это значит, что исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, но надлежащих исследований у беременных женщин не было.

И как же быть? Лечить или нет?

Да, лечить. Во 2 и 3 триместрах под строгим контролем врача, с учетом индивидуальных особенностей каждой пациентки. Менее специфичным, но более безопасным будет местное лечение.

При лечении ВВК (молочницы) при беременности не рекомендуется использовать пероральные препараты. Наиболее часто используемый и безопасный – натамицин, он как правило используется при беременности и в период грудного вскармливания.

После 12 недель беременности возможно применение (с осторожностью) интравагинально: итраконазола, кетоконазола, клотримазола, сертаконазола, тиоконазола, циклопирокса, эконазола. Также со второго триместра может быть назначен комплексный препарат, содержащий тернидазол и нистатин. Но, к сожалению, после терапии санации влагалища препаратами из представленных категорий беременная очень часто сталкивается с новой проблемой – рецидивом заболевания. По имеющимся данным, бактериальный вагиноз сразу после терапии метронидазолом рецидивирует у 30% женщин, а в течение полугода после лечения этот показатель может достигать 50%.

Почему рецидивы столь часты?

Потому, что одним из важных факторов развития кандидозного вульвовагинита и бактериального вагиноза является дефицит лактобактерий. Лактобактерии являются естественными обитателями женского организма и одной из их функций является создание среды неблагоприятной для размножения вредных микроорганизмов. После уничтожения патогенной микрофлоры, освободившиеся ниши необходимо «заселить» полезными лактобактриями. Если этого не происходит, через некоторое время патогенные микроорганизмы вновь колонизуют влагалище и наступает рецидив заболевания. Так что чем быстрее произойдет «заселение» лактобактериями, тем выше шанс на излечение.

Для чего при беременности назначается Лактожиналь®?

Лактожиналь® – это трибиотик, содержащий лактобактерии. Его как раз и назначают для восстановления микрофлоры влагалища. Он доказал свою безопасность и эффективность для профилактики рецидивов бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза в ряде клинических исследований. Этот препарат разрешен к применению во всех триместрах беременности.

Лактожиналь® при бактериальном вагинозе

Лактожиналь® действительно «работает» с первых часов применения. Лактобактерии LCR могут подавлять рост условных патогенов – Gardnerella vaginalis, P.bivia – основных возбудителей̆ бактериального вагиноза с первых часов терапии. При этом лактобактерии LCR в 6 раз быстрее, чем обычные лактобактерии, вырабатывают молочную кислоту из гликогена эпителиальных клеток влагалища, а значит – гораздо быстрее происходит нормализация pН. Молочная кислота физиологично и лучше, чем другие кислоты, подавляет «вражескую» флору, а также стимулирует местный иммунитет. При этом молочная кислота позволяет своим собственным лактобактериям размножаться и занимать освободившуюся нишу. Еще один важный момент — при лечении бактериального вагиноза Лактожиналь® не повышает риск развития кандидоза (молочницы) у беременных, поскольку подавляет рост гриба Candida.

Как применяется Лактожиналь® при бактериальном вагинозе?

После проведения антибактериальной терапии курс лечения Лактожиналем очень короткий – всего 7 дней по 1 капсуле 2 раза в день интравагинально. Возможно применение по 1 капсуле в день, в течение двух недель.

Лактожиналь® при вульвовагинальном кандиодзе (молочнице)

На сегодняшний день Лактожиналь® – единственный в России лекарственный препарат-пробиотик с прямым показанием «Профилактика рецидивов молочницы (вульвовагинального кандидоза) после местной и/или системной терапии противогрибковыми препаратами». На основании клинического исследования было доказано, что Лактожиналь® в 7 раз снижает вероятность рецидива ВВК. Это действие Лактожиналя во многом обусловлено уникальным свойством лактобактерий LCR – подавлять рост грибов рода Candida. Лактобактерии LCR являются антагонистами дрожжеподобных грибов рода Candida — они конкурируют за рецепторы на эпителиоцитах влагалища и выделяют целый комплекс противогрибковых веществ – супернатантов. Супернатанты — это активные метаболиты, которые обладают уникальной способностью подавлять рост других видов бактерий и грибов. Исследования показывают, что при использовании Лактожиналя рост грибов полностью подавляется на вторые сутки.

Как принимать Лактожиналь® при ВВК (молочнице)?

Для снижения риска рецидивов вульвовагинального кандидоза, а также при рецидивирующей форме вульвовагинального кандидоза (4 и более эпизодов ВВК в течение 1 года) Лактожиналь® применяется ПОСЛЕ основной̆ (противогрибковой) терапии по 1 капсуле на ночь в течении 21 дня.

Все ли лактобактерии одинаково эффективны и чем Лактожиналь® отличается от других препаратов с лактобактериями?

Исследования показывают, что эффективность у разных штаммов действительно не одинакова. Но Лактожиналь® содержит не только особый штамм лактобактерий LCR, но еще 2 дополнительных компонента – моногидрат лактозы и метаболиты лактобактерий. За свое тройное действие Лактожиналь® назван трибиотиком.

Давайте разберемся, на что влияют компоненты в составе Лактожиналя:

1. ПРЕбиотик Лактозы моногидрат – создает питательную среду для лактобактерий LCR.

2. ПРОбиотик – лактобактерии LCR:

‣ Образуют защитную биопленку

‣ Нормализуют рН влагалища

‣ Проявляют активность против патогенов

3. ПОСТбиотик: секретируемые LCR метаболиты – супернатанты, которые усиливают антимикробное действие. Стойкость клинического эффекта и отсутствие рецидивов достигаются благодаря уникальным свойствам штамма лактобактерий Лактожиналя. LCR разрушают чужеродные биоплёнки, состоящие из патогенных и условно патогенных микроорганизмов, и создают собственную защитную биопленку после прикрепления к эпителиальным клеткам влагалища.

Согласно исследованиям, терапия Лактожиналем обеспечивает нормальное содержание лактобактерий у 90% женщин в течение, как минимум 6 месяцев после лечения, а это способствует профилактике рецидивов бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза.

А используется ли Лактожиналь® в других странах мира?

Да, безусловно. Метод двухэтапного лечения бактериального вагиноза (антибиотик на первом этапе и пробиотик на втором этапе) с применением пробиотиков на втором этапе признан врачебным сообществом наиболее эффективным. Поэтому Лактожиналь активно применяется в странах Европы для профилактики рецидивов БВ и ВВК, при дородовой подготовке беременных женщин, входящих в группу риска в отношении бактериального вагиноза, а также для профилактики послеродовых инфекций.

Источник

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) на протяжении ряда лет продолжает оставаться актуальной проблемой, имеющей не только медицинское, но и социальное значение, являясь одним из самых распространенных заболеваний в группе воспалительных процессов репродуктивной системы женщин. За последнее десятилетие заболеваемость ВВК не только не снизилась, несмотря на все достижения современной медицины и возможности фармакологического рынка, но и значительно возросла, составляя по данным ряда авторов от 26% до 45% в структуре инфекционной патологии нижнего отдела мочеполового тракта [1]. Во многом данная ситуация определяется неуклонным ростом количества эндогенных и экзогенных факторов, таких как: эндокринные нарушения; заболевания желудочно-кишечного тракта; бесконтрольное употребление лекарственных препаратов; применение современных средств интимной гигиены; контрацепция; оральные контакты; ношение синтетического белья, плотно облегающего тело; курение и др. Урогенитальный кандидоз формируется чаще всего на фоне иммунодефицитного состояния, когда нарушается динамическое равновесие между грибами рода Candida, персистирующими на поверхности слизистой мочеполовых органов, и макроорганизмом. Это подтверждает провоцирование развития ВВК и такими физиологическими состояниями, как менструация и беременность [2, 3].

Вульвовагинальный кандидоз Микроэкосистема влагалища определяется анатомическим строением, гистологической структурой слизистой оболочки, биологическими свойствами влагалищной жидкости, вагинальной микрофлорой. Ее слаженное взаимодействие обеспечивается деятельностью иммунной, эндокринной систем и зависит от факторов как внутренней, так и внешней среды [3, 4].

Нормальное состояние эпителия прежде всего определяется уровнем эстрогенов, опосредованно через фермент — лактатдегидрогеназу. На протяжении всей жизни женского организма в эпителии происходят изменения, обусловленные колебаниями секреции яичниковых гормонов, фазами менструального цикла, беременностью.

Высокая частота развития ВВК во время беременности (кандидоз мочеполовых органов у беременных встречается в 2–3 раза чаще по сравнению с небеременными, достигая 40%) обусловлена рядом факторов: изменением гормонального баланса во время беременности; отсутствием достаточного количества лактобактерий (менее 105 КОЕ); накоплением гликогена в эпителиальных клетках влагалища; иммуносупрессивным действием высокого уровня прогестерона; присутствием в сыворотке крови иммуносупрессорного фактора, связанного с глобулином [4].

В период беременности изменения микробной среды влагалища направлены на увеличение количества видов и на повышение плотности представленных популяций. Это в равной степени касается как облигатных, так и факультативных резидентов. В большинстве случаев достигается динамическое равновесие на новом, более высоком уровне обсемененности, реакция вагинальной жидкости остается кислой. Тенденция к разрастанию характерна и для грибов рода Candida.

В большинстве случаев увеличение популяций C. albicans до 104–106 МК/мл протекает бессимптомно, сразу после родов количество бактерий и грибов снижается до обычного. Однако в 20% случаев Candida обусловливают воспалительные процессы различной степени тяжести, лечение которых затруднено токсическим действием на плод большинства противогрибковых препаратов. Эта проблема усугубляется физиологической иммуносупрессией при беременности, которая необходима для предотвращения иммунологического отторжения эмбриона. Поскольку рецидивирующий характер вульвагинального кандидоза обусловлен иммунодефицитным состоянием беременной, патогенетически обоснованным является введение в схему лечения иммуномодулирующих препаратов.

Проблема ВВК во время беременности приобретает особенное значение не только в связи с выраженной тенденцией к его распространению, но и возможностью развития самых серьезных осложнений течения беременности (угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши). Увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования плода, с опасностью нарушения его развития и рождения больного ребенка [5]. У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (с поражением глаз, ротовой полости, гортани, легких, кожи) или диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии. В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного эндометрита, раневой инфекции [5]. В связи с этим лечение ВВК во время беременности приобретает особую актуальность. Оно должно быть комплексным, направленным на профилактику гестационных осложнений и патологии плода и новорожденного. Однако возможности терапии ВВК, как и любого инфекционно-воспалительного заболевания, во время беременности ограничены. При назначении лекарственных средств необходимо учитывать противопоказания к их назначению во время беременности, возможность проникновения через плаценту и неблагоприятного влияния на плод [6]. Поэтому лекарственные средства, применяемые у беременных для лечения вагинального кандидоза, должны отвечать следующим требованиям: низкая токсичность для плода и матери, эффективность, переносимость, минимальная частота выработки резистентности у возбудителей и т. д. [4].

Арсенал противогрибковых средств значительно вырос в последние годы. Появились различные формы препаратов (таблетки, свечи, крема и др.) с улучшенными фармакокинетическими свойствами, меньшей токсичностью и высокой антимикотической активностью. В выборе формы лекарственного средства, тем более если речь идет о беременной, предпочтение следует отдавать местным антимикотическим препаратам, не только из-за роста устойчивости грибов рода Candida к системным антимикотикам, но и в связи с резким снижением системной абсорбции топических препаратов, что сводит к минимуму потенциальную возможность развития нежелательных лекарственных реакций. Также при местной аппликации препарат вводится непосредственно в нишу, колонизированную возбудителем заболевания, чем достигается высокая эффективность использования малых доз препарата, быстрее наступает редукция клинической симптоматики и выздоровление и исключается системное воздействие его на здоровые ткани [7].

Лечение ВВК необходимо уже с ранних сроков беременности, что позволяет существенно улучшить течение и исходы беременности, а также уменьшить частоту инфекционно-воспалительных осложнений после родов [4].

Целью настоящего исследования явилось изучение терапевтической эффективности применения комбинированной терапии, включающей антимикотический препарат натамицин и интерферон альфа-2, у беременных, страдающих рецидивирующей формой вульвовагинального кандидоза.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 37 беременных от 18 до 37 лет с рецидивирующим ВВК на сроках от 14 до 26 недель беременности. Всем проведено клинико-лабораторное обследование. Наиболее частыми жалобами, предъявляемыми обследуемыми, были: дискомфорт во влагалище, выделения из половых путей, диспареуния, дизурические расстройства. Диагноз ВВК выставлялся на основании общеклинических и лабораторных данных, включающих исследования вагинального отделяемого в мазках и культуральным методом. Отсутствие инфекций, передаваемых половым путем, подтверждалось серологическими методами, полимеразной цепной реакцией (ПЦР) и ПЦР в реальном времени.

Манифестация заболевания у 26 (70,3%) женщин наступила во время беременности впервые, однако в течение беременности регистрировалась 2 и более раз, у остальных 11 (29,7%) случаи ВВК наблюдались и до наступления беременности. Все пациентки по поводу ВВК ранее уже получали терапию в варианте вагинальных таблеток или крема клотримазол. В исследование не включали беременных с тяжелой экстрагенитальной патологией и наличием симптомов угрозы прерывания беременности на момент исследования.

В качестве местно-действующего антимикотического средства назначался натамицин. Применение препарата натамицин в виде вагинальных суппозиториев возможно на всех сроках беременности, что обусловлено отсутствием его системной абсорбции при интравагинальном применении. Имея широкий спектр фунгицидного действия, он приводит к гибели большинство патогенных дрожжевых грибов, особенно Candida albicans. При этом резистентность к натамицину в клинической практике не встречается.

При длительно текущих, рецидивирующих формах заболевания у беременных со II триместра возможно применение интерферона альфа-2, который выпускается в виде суппозиториев для вагинального или ректального введения. Все пациентки для лечения ВВК были разделены на две группы. Пациентки 1-й группы (n = 17) применяли вагинальные суппозитории натамицин 100 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 6 дней. Пациентки 2-й группы (n = 20) применяли вагинальные суппозитории натамицин 100 мг 1 раз в сутки на ночь в течение 6 дней и суппозитории по 250 МЕ вагинально утром и ректально на ночь, в течение 10 дней. Клинический мониторинг беременных осуществлялся через 10 дней от момента начала лечения, через 4 недели и 3 месяца после его завершения. Все лабораторные исследования проводились перед началом лечения, через 10 дней от момента начала лечения и через 4 недели и 3 месяца после его завершения. Таким образом, первое исследование служило базовым значением, а результат второго и третьего исследования характеризовал клиническую эффективность применявшегося препарата.

Результаты исследования

При опросе пациенток через 10 дней от начала лечения все беременные отмечали исчезновение жалоб и указывали на значительное улучшение самочувствия, однако отдаленные результаты клинико-микологического выздоровления показали значительное преимущество комбинированной терапии, в 64,7% в 1-й и 90,0% во 2-й группах соответственно, то есть выявлялись достоверные различия между видами терапии по частоте возникновения рецидивов с преимуществом комплексной терапии с добавлением иммуномодулирующего препарата.

Терапия переносилась беременными хорошо. За время исследования не было отмечено ни одного случая проявления нежелательных лекарственных реакций и аллергических реакций от проводимого лечения не было зарегистрировано ни у одной женщины. Все беременные были родоразрешены в срок со средней оценкой новорожденных по шкале Апгар 8,0 ± 0,1 балла. Осложнения у новорожденных (поражение глаз, ротовой полости, гортани, кожи) от матерей с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом после комплексного лечения встречались в 3 раза реже (10,0%), чем у новорожденных от женщин 1-й группы. Также при комплексной терапии установлено снижение обсемененности ротовой полости новорожденных грибами рода Candida в 4 раза по сравнению с монотерапией натамицином (10,0% и 41,2% соответственно).

Выводы

Применение комплексной терапии с включением натамицина и интерферона альфа-2 у беременных, страдающих рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом, способствует значительному повышению эффективности лечения и благоприятно сказывается на течении беременности, так как способствует уменьшению частоты и тяжести гестационных осложнений и профилактике внутриутробного инфицирования плода.

Литература

Махновец Е. Н. Современные представления о вульвовагинальном кандидозе и его терапия // Клиническая дерматология и венерология. 2013. № 1. С. 9–14.
Блинов Д. В. Вагинальные инфекции — от диагностики к рациональной комплексной терапии // Акушерство, гинекология и репродукция. 2011. № 4. С. 44–47.
Меджидова М. К., Донников А. Е., Балушкина А. А., Тютюнник В. Л. Микробиоценоз влагалища и его особенности у беременных перед родами // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. 11 (2). С. 38–46.
Радзинский В. Е., Оразмурадов А. А., Милованов А. П. и др. Ранние сроки беременности (2-е изд., испр. и доп.). 2009. С. 262–266.
Глазкова Л. К., Ютяева Е. В. Учебное пособие для постдипломной подготовки. Кандидозный вульвовагинит. 2010. 79 с.
Цинзерлинг В. А., Мельникова В. Ф. Перинатальные инфекции. Руководство для врачей. СПб: Элби СПб, 2002. 348 с.
Богданова Г. С., Зайдиева З. С., Заякин В. А. Вагинальный кандидоз: место бутоконазола в фармакотерапии // Гинекология. 2013. № 1 (15). С. 32–34.

Е. И. Юнусова1, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ
О. В. Данилова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

1 Контактная информация: elenaiu@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Источник