Глазные болезни при колитах

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относят неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона, были и остаются одной из самых серьёзных проблем в гастроэнтерологии. Несмотря на то, что по уровню заболеваемости ВЗК значительно уступают другим гастроэнтерологическим заболеваниям, по тяжести течения, развитию осложнений и частоте летальных исходов они занимают одну из лидирующих позиций [1].

    Неспецифический язвенный колит – хроническое рецидивирующее заболевание кишечника иммунной природы, характеризующееся диффузным воспалением слизистой оболочки толстого отдела кишечника. Частота встречаемости составляет от 21 до 268 случаев на 100 тыс. населения, и этот показатель продолжает увеличиваться [2]. Болеют в основном люди молодого трудоспособного возраста (в среднем возраст манифестации заболевания составляет 20–30 лет) [3], среди женщин заболевание встречается несколько чаще, чем у мужчин – 2,2:1. Нередко оно встречается в европейских странах и Соединённых Штатах, причём чаще, чем в странах Азии и Ближнего Востока [4, 5].

    Для офтальмологии это заболевание представляет не меньший интерес, так как является причиной развития различных неинфекционных глазных заболеваний. По данным отечественных и зарубежных источников, частота встречаемости офтальмопатологии при НЯК колеблется от 1 до 10% [6]. К основным глазным проявлениям относят: эписклерит (29%), склерит (18%), увеит – 17% (передний – 60%, панувеит – 30%), причём он носит рецидивирующий характер и в 50% случаев сопровождается развитием гипопиона [7]. Также стоит отметить, что обострение увета, как правило, сопровождается обострениями и основного заболевания (в 78,5% случаев) [8]. По данным ряда исследований, риск развития воспаления сосудистой оболочки глаза увеличивается до 33% при наличии симптомов поражения суставов [5]. К другим глазным проявлениям можно отнести кератопатию, васкулиты сетчатки, мультифокальный хориоидит, неврит, окклюзии сосудов сетчатки [5]. Орбитальные проявления (миозит, дакриоаденит, поражение орбитальной клетчатки) относятся к наиболее редким и носят спорадический характер, поэтому оценить частоту их встречаемости очень сложно [9]. Глазные проявления НЯК могут развиться раньше, чем появится симптоматика основного заболевания [5]. Все вышеприведённые данные определяют актуальность рассматриваемого нами вопроса.

    Ниже представлен клинический случай поражения глаз и орбиты при неспецифическом язвенном колите, где мы оценили особенности течения заболевания и лечения в ходе динамического наблюдения.

    Под нашим наблюдением находилась пациентка, 59 лет. По данным анамнеза заболевания, она предъявляла жалобы на частые субконъюнктивальные кровоизлияния на правом глазу с марта 2017 года, после перенесённой острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). К офтальмологу не обращалась. 4.12.2017 – появились боли, покраснение на правом глазу, осмотрена по месту жительства, выставлен диагноз – передний увеит. Были рекомендованы инстилляции диклофенака 0,1% и дексаметазона 0,1% по 1 капле 4 раза в день (р/д), фенилифрина 5% + тропикамида 0,8% по 1 капле 2 р/д, парабульбарно сделана инъекция препарата Кеналог (0,5 мл). На фоне данного лечения отмечалась слабоположительная динамика. 16.12.2018 – появился отёк верхнего века, и усилилась болезненность глаза. В течение 3 дней отёк продолжал нарастать, и пациентка была госпитализирована в офтальмологическое отделение ОКБ № 3 г. Челябинска.

    При поступлении в стационар был выставлен диагноз – псевдотумор правой орбиты с преимущественным поражением наружных мышц глаза. Передний увеит правого глаза. Возрастная макулярная дегенерация, «сухая» форма обоих глаз.

    По данным предоставленной медицинской документации (амбулаторной карты) выяснилось, что пациентка с 2016 года страдает диспепсическими расстройствами, после полного клинического обследования в гастроэнтерологическом отделении ЧОКБ (апрель-май 2017 года) ей был выставлен диагноз: язвенный колит с тотальным поражением толстого кишечника, хроническое рецидивирующее течение, обострение, тяжёлое течение, минимальная степень активности (по Трулав – Виттс 1) на фоне терапии глюкокортикостероидами (ГКС). Пседополипоз толстой кишки. Осложнение основного диагноза – вторичная тромбоцитопения, сочетанная анемия лёгкой степени тяжести геморрагический синдром (кожа, слизистые), вторичный гиперкортицизм. Сопутствующие заболевания – первичные гипотиреоз, субкомпенсация в сочетании с многоузловым зобом 1 ст.; гипертоническая болезнь 2 ст., риск 4; хронический билиарнозависимый панкреатит вне обострения.

    Получала терапию метипредом, начиная с 50 мг в сутки с постепенной отменой препарата по стандартной схеме. На данный момент базисная терапия – сульфасалазин 500 мг по 2 таблетки 3 раза в день, суппозитории – салофальк 500 мг 3 раза в неделю, метронидазол 250 мг 2 таблетки 3 р/д в комбинации с ципрофлоксацином по 500 мг 2 р/д 7 дней каждые 3 месяца. Последнее обострение отмечалось в сентябре 2017 года.

    Объективный статус: Visus OD=0,1 sph+0,75 D=0.2; Vis OS=0,7 sph-0,75 D=1,0; ВГД ОU=17 мм рт.ст.

    Правый глаз (OD) – веки отёчные, мягкие при пальпации, кожа гиперемирована. В наружной области верхнего орбитального края пальпация болезненная, в средней трети верхнего века определяется уплотнение. Движение глазного яблока ограничено во всех направлениях, экзофтальм, хемоз, на роговице единичные мелкие преципитаты, передняя камера средняя, влага прозрачная, зрачок=4,0 мм (лёгкий медикаментозный мидриаз), реакция на свет отсутствует, задние синехии на 12:30, 3, 4 и 9 часах, на передней капсуле хрусталика – пигмент, в хрусталике – субкапсулярные помутнения, рефлекс розовый. Левый глаз (OS) – придаточный аппарат и передний отрезок глазного яблока без особенностей. На глазном дне обоих глаз в макулярной области офтальмоскопируются друзы, в остальном – без патологических изменений.

    Ультразвуковое исследование: правый глаз: передне-задняя ось (ПЗО) – 24,3 мм, передняя камера – 2,6 мм, хрусталик – 3,9 мм, внутренние оболочки – 1,6 мм, прилежат; стекловидное тело – прозрачное, толщина склеры в задних отделах – 0,5 мм, высота орбитальной клетчатки – 21,3 мм, толщина прямых мышц: внутренней – 5,2 мм, нижней – 5,6 мм, наружной – 7,4 мм, верхней – 4,8 мм. Слёзная железа – 16,3×16,0 мм. Левый глаз: ПЗО – 23,9 мм, передняя камера – 2,9 мм, хрусталик – 4,0 мм, внутренние оболочки – 1,1 мм, прилежат. Стекловидное тело прозрачное, толщина склеры в задних отделах – 0,5 мм, высота орбитальной клетчатки – 14,1 мм, толщина прямых мышц: внутренней – 4,7 мм, нижней – 3,6 мм, наружной – 6,0 мм, верхней – 4,1 мм, слёзная железа 16,7×15,8 мм.

    Общий анализ крови: тромбоцитопения (63×109/л), лейкоцитоз (10,1×109/л), лимфоцитоз (41%). В общем анализе мочи, биохимическом исследовании крови, рентгенограммах крестцово-подвздошных сочленений, придаточных пазух – патологии не выявлено.

    По данным анамнеза, локального статуса, результатам проведённого обследования – выставлен окончательный диагноз: диффузный псевдотумор орбиты с поражением наружных прямых мышц и ретробульбарной клетчатки в сочетании со склероувеитом правого глаза на фоне неспецифического язвенного колита.

    Проведён курс противовоспалительной терапии, включающий системное применение стероидов, начиная с внутривенного капельного введения препарата (дексаметазона) в виде пульс-терапии по 32 мг № 3, с последующим переходом на пероральный приём Преднизолона 30 мг с постепенным снижением дозы. Лечение увеита: дексаметазон 0,1% и диклофенак 0,1% по 1×4 р/д, парабульбарно (п/б) дексаметазон 0,4% по 0,5 мл № 10, инстилляции мидриатиков (циклопентолат 1%). После курса лечения наблюдалось улучшение – исчезновение экзофтальма, хемоза, отёка век, восстановление подвижности глазного яблока; симптомы склероувеита, в основном, были купированы.

    7.01.2018 – вновь появились жалобы на боли, слёзотечение, светобоязнь и снижение зрения в правом глазу. На момент осмотра пациентка закапывала броксинакх 1 р/д, дексаметазон 0,1%×3 р/д, принимала Метипред по 2 таблетки в сутки.

    Объективно: Visus OD=0.2 н/к; ВГД=20 мм рт.ст. OD – веки умеренно отёчные, мягкие при пальпации, кожа слабо гиперемирована. Движение глазного яблока сохранено во всех направлениях. Имеется цилиарная болезненность и выраженная смешанная инъекция глаза, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, во влаге её – воспалительные клетки ++, зрачок сужен до 2,0 мм, имеется круговая задняя синехия, в области зрачка – плёнка экссудата, реакция на свет отсутствует, в хрусталике – субкапсулярные помутнения, рефлекс тускло-розовый, ослаблен. Офтальмоскопия глазного дна затруднена из-за экссудативной плёнки. OS – состояние прежнее.

    Проведён повторный курс противовоспалительной терапии. На фоне лечения экссудат рассосался, но сохранялась круговая задняя синехия (рис. 1 и 2).

    При повторном осмотре через месяц – жалоб нет, общее состояние стабильное. Учитывая тяжёлую форму заболевания, тотальное поражение толстого кишечника и отсутствие эффекта от ранее проводимого лечения, пациентке планируется коррекция терапии препаратом адалимумаб (Хумира), представляющим собой рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична IgG человека.

    Заключение

    Приведённый клинический случай демонстрирует разнообразие и тяжесть клинических проявлений поражения органа зрения при неспецифическом язвенном колите. Он также подтверждает взаимосвязь между тяжестью поражения кишечника и глазными симптомами заболевания. Увеит носит хронический характер, требует системной терапии и совместного лечения с гастроэнтерологами.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) относятся к системным заболеваниям (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит), они имеют широкий спектр внекишечных проявлений, которые отмечаются у 1/4—1/3 пациентов. Внекишечные проявления могут возникать при обострении ВЗК, предшествовать им или развиваться в период ремиссии. Патология со стороны глаз часто сочетается с другими внекишечными проявлениями, особенно артритом и узловатой эритемой.

Неизвестная этиология и сложный патогенез

Изменения сосудов и тканей сетчатки в большинстве случаев обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями, эндокринными нарушениями, заболеваниями крови, воспалительными и дегенеративными процессами в организме. Зрительный анализатор связан со всем организмом посредством большого количества анатомических и физиологических механизмов, поэтому часто при общих заболеваниях в нем возникают функциональные или морфологические изменения. По существу, вся патология органа зрения (за исключением травм и локальных инфекций) — это проявление общих или системных заболеваний.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) относятся к системным заболеваниям (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит), они имеют широкий спектр внекишечных проявлений, которые отмечаются у 1/4—1/3 пациентов. Внекишечные проявления могут возникать при обострении ВЗК, предшествовать им или развиваться в период ремиссии. Патология со стороны глаз часто сочетается с другими внекишечными проявлениями, особенно артритом и узловатой эритемой. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что 4 основных фактора — окружающая среда, генетическая предрасположенность, нарушение местного кишечного иммунитета, а также неиммунные механизмы — играют определяющую роль в подверженности ВЗК и тяжести их клинических проявлений.

Согласно современным представлениям, в основе развития внекишечных проявлений при ВЗК лежат как раз иммунные механизмы. В пользу аутоиммунного характера заболевания свидетельствует связь с определенными антигенами главного комплекса гистосовместимости, лимфоплазматическая инфильтрация слизистой, системность поражения, эффект от лечения кортикостероидами и иммуносупрессорами, а также наличие противотканевых аутоантител.

Неизвестная этиология и сложный патогенез ВЗК дополняются разнообразием клинической симптоматики, усложняя таким образом диагностический поиск.

Симптоматология ВЗК достаточно неспе-цифична и включает несколько групп симптомов: кишечные симптомы; внекишечные проявления и осложнения; симптомы эндотоксемии; метаболические расстройства. Кроме того, довольно сложной проблемой является дифференциальная диагностика между неспецифическим язвенным колитом (НЯК) и болезнью Крона (БК) с локализацией в толстой кишке.

Основными клиническими особенностями НЯК являются:

• примесь крови в кале у 95—100% больных. Количество крови может быть различным — от прожилок до профузных кишечных кровотечений;
• диарея у 60—65%. Частота стула колеблется от 3—5 до 10 и более раз в сутки;
• тенезмы — ложные позывы с выделением крови, слизи и гноя («ректальный плевок»), практически без каловых масс;
• выделение кала преимущественно в ночное время;
• запор в сочетании с тенезмами (у 16—20% больных), обусловленный спазмом кишечного сегмента, лежащего выше зоны поражения.

Золотым стандартом диагностики язвенного колита является эндоскопический метод. Он позволяет верифицировать диагноз, оценить степень активности воспаления в слизистой оболочке и его протяженность, а также осуществить контроль над эффективностью лечения. Эндоскопически по степени активности воспаления различают НЯК с минимальной (I степень), умеренной (II степень) и высокой (III степень) активностью. Для диагностики НЯК также используется рентгенологический метод. Рентгенологическими признаками НЯК являются: отек, изменение рельефа слизистой в виде зернистости, отсутствие гаустраций, сужение, укорочение и утолщение толстой кишки, ее ригидность, псевдополипоз.

К особенностям клинических проявлений болезни Крона, в отличие от НЯК, относятся следующие кишечные симптомы: боль в животе — у 77% больных; диарея — у 73% больных; кишечные кровотечения — у 22% больных; анальные свищи — у 16% больных. Существенную помощь в диагностике БК оказывает рентгенологическое исследование. Характерными рентгенологическими признаками являются: сегментарность поражения кишечника, неровный контур кишки, продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий «булыжную мостовую», сужение пораженных участков кишки в виде шнура.

Внекишечные проявления

У лиц с БК и НЯК отмечаются многочисленные симптомы, указывающие на поражение различных органов и систем, которые могут быть отражением внекишечных проявлений, осложнений и последствий основного заболевания, результатом побочных действий лекарственных средств или манифестацией случайно сочетающихся заболеваний. Этиология и патогенез этих симптомов, а также их взаимосвязь с ВЗК часто остаются недостаточно ясными. Внекишечные проявления отмечаются в 5—25% случаев. Наибольшая их доля приходится на тотальные формы НЯК (87,5%) и БК с вовлечением в процесс толстой (29%) или толстой и тонкой кишки (58,1%) .

Знание внекишечных проявлений имеет огромное практическое значение для ранней диагностики ВЗК, когда остальные симптомы, в том числе и кишечные, могут либо отсутствовать, либо протекать субклинически, внекишечные проявления и осложнения выходят на первый план в клинической картине, что приводит к неадекватному лечению и определяет неблагоприятный прогноз. Установление диагноза на этапе дебюта внекишечных проявлений ВЗК способствует назначению своевременной адекватной терапии, что обеспечит более стойкую ремиссию и профилактику осложнений и формирование резистентности к лечению.

Согласно данным Адлера Гвидо, классификация внекишечных симптомов ВЗК выглядит следующим образом.

Группа А — внекишечные проявления, связанные с поражением кишечника и проявляющиеся клинически в соответствии со степенью активности основного заболевания (поражения суставов, кожи, глаз, полости рта).

Группа В — внекишечные осложнения, которые патофизиологически обусловлены изменением функций тонкой и толстой кишок (синдром мальабсорбции, желчно-каменная и мочекаменная болезни).

Группа С — осложнения, не связанные с основным заболеванием, и сопутствующие заболевания (амилоидоз, остеопороз, заболевания печени, пептические язвы).

Внекишечные проявления по патогенетическому принципу разделяют на три группы:

• возникающие вследствие системной гиперсенсибилизации — поражения суставов, глаз, кожи, слизистой оболочки рта;
• обусловленные бактериемией и антигенемией в портальной системе — поражения печени и билиарного тракта;
• развивающиеся вторично при длительных нарушениях в толстой кишке — анемии, электролитные расстройства.

Перечислим теперь внекишечные проявления, которые входят в клиническую картину НЯК:

• полиартрит — поражаются крупные суставы, интенсивность боли и степень ограничения движений в суставах, как правило, незначительны. С наступлением ремиссии суставные изменения полностью исчезают, деформации и нарушения функций суставов не наблюдаются. У некоторых больных развивается преходящий спондилоартрит и сакроилеит;
• поражение кожи — узловатая эритема, пустулезные и уртикарные высыпания, гангренозная пиодермия;
• поражение глаз — эписклерит, передний увеит (ирит, иридоциклит), хориоретинит, конъюнктивит, кератит, васкулит, неврит, нарушение кровообращения в сосудах сетчатки;
• поражение печени и желчных путей имеет большое значение для оценки течения заболевания, тактики лечения и прогноза. Могут наблюдаться патологические изменения со стороны печени различной степени выраженности — от жировой дистрофии до прогрессирующего гепатита с развитием цирроза печени. Воспалительные процессы в печени практически не изменяются под влиянием консервативной терапии и регрессируют лишь после колэктомии. Характерным поражением внепеченочных желчных путей является развитие склерозирующего холангита;
• поражение слизистой оболочки полости рта характеризуется развитием афтозного стоматита, глоссита, гингивита, протекающих с очень сильными болями, возможен язвенный стоматит;
• анемический синдром (чаще железодефицитная анемия различной степени выраженности);
• синдром эндотоксемии (лихорадка, тахикардия, ускорение СОЭ).

Из внекишечных симптомов для БК характерны:

• лихорадка «неясного генеза», снижение массы тела, отставание в физическом развитии (у детей), артралгии, желчно-каменная болезнь, нефролитиаз, остеопороз, поражения глаз, узловатая эритема, системный амилоидоз.

Офтальмопатология у пациентов с ВЗК

Заболевания ЖКТ часто сопровождаются упорными хроническими воспалениями конъюнктивальной оболочки век, имеющей эпителий, подобный эпителию кишечника.

До настоящего времени считалось, что офтальмопатология у пациентов с ВЗК развивается всего лишь в 4—12% случаев, результаты исследований последних лет свидетельствуют, что офтальмологические проявления при данной патологии могут встречаться чаще. Yilmaz S. с соавт. (2007) в процессе наблюдения с 2001 по 2005 год выявили, что у пациентов с БК и неспецифическим НЯК поражение глаз наблюдается в 60 и 23% случаев соответственно; у пациентов было выявлено наличие конъюнктивита (8,62%), блефарита (6,9%), увеита (5,17%) и эписклерита (3,45%).

Felekis T. с соавт. (2009) выявили наличие офтальмопатологии у пациентов с ВЗК (ЯК и БК) в 43% случаев; у 3 пациентов наблюдалось наличие иридоциклита, у 2 пациентов — эписклерита и центральной серозной хориоретинопатии, по 1 пациенту имели конъюнктивит, односторонний хориоидит, васкулит и неврит зрительного нерва; авторы отмечают также, что у пациентов с ВЗК в 2 раза чаще (22%), чем в контрольной группе (11%), наблюдается синдром «сухого глаза». Farid Al-Zawaideh с соавт. (2011) провели обследование 130 пациентов с ВЗК (с ЯК и БК было 70 и 60 человек соответственно), поражение глаз наблюдалось в 23% случаев — у 12 пациентов был выявлен эписклерит, в 9 случаях синдром «сухого глаза», в 8 — ирит и у 1 пациента — увеальная глаукома.

Эписклерит, ирит и иридоциклит наиболее часто встречаются у пациентов с активной стадией ВЗК, чем в стадии ремиссии. Эписклерит может быть одно- и двусторонним, простым (локальным и диффузным), реже узелковым, характеризуется наличием умеренной болезненности (чаще при пальпации), течение обычно доброкачественное (Salmon J.F., 1991, Roni Mintz, 2004). Иридоциклит при ВЗК в 75% случаев ассоциирован с полиартритом и дерматологическими проявлениями, в отличие от иридоциклита при спондилоартропатиях, в 4 раза чаще развивается у женщин, по характеру течения и морфологической картине процесс может быть острый и хронический, негрануломатозный и грануломатозный (чаще при БК).

Субклиническое течение переднего увеита у пациентов с ВЗК не является характерным. Verbraak F.D. с соавт. (2001) провели обследование 179 пациентов с ВЗК (96, 55 и 28 человек с БК, ЯК и воспалительными заболеваниями неясной этиологии соответственно) с целью выявления возможного наличия у них субклинической формы переднего увеита. По результатам лазерной тиндалеметрии авторы установили, что число клеток и уровень содержания белка во влаге передней камеры в каждой из возрастных групп, начиная с 18 лет, не отличается от результатов в соответствующих контрольных группах.

Социально значимые заболевания

Итак, мы видим, что ВЗК являются системными заболеваниями с крайне разнообразной кишечной и внекишечной симптоматикой, что во многом затрудняет и пролонгирует первичную диагностику. Знание всего спектра клинической картины ВЗК позволит облегчить первичную диагностику ВЗК не только терапевтам, но и ревматологам, дерматологам, офтальмологам, гепатологам, хирургам и некоторым другим специалистам, которым приходится сталкиваться с больным ВЗК до их визита к гастроэнтерологу. Интерес к изучению ВЗК не пропадет у ученых, пока не появятся сдвиги в понимании их этиологии, что сделает лечение более эффективным, а также исключит появление опасных для жизни осложнений и внекишечных проявлений заболевания.

Наблюдающаяся тенденция к ежегодному росту заболеваемости ВЗК во всем мире и их поздняя диагностика делают эти заболевания социально значимыми. Пока что, несмотря на многолетнюю историю изучения, этиология ВЗК остается неизвестной. ВЗК считают многофакторным заболеванием с генетической предрасположенностью. Патогенез ВЗК представляет собой комплексное взаимодействие аутоиммунного воспаления, нарушений во всех звеньях иммунной системы кишечника, в том числе к представителям нормальной микрофлоры, и дисбаланса цитокинов. Основной задачей на данном этапе изучения проблемы ВЗК мы видим прогнозирование течения заболевания с помощью клинических, эндоскопических, морфологических и иммунологических критериев для адекватной оценки эффективности индукционной и поддерживающей терапии, обеспечивающей достаточный уровень качества жизни больных.

Принципы терапии первой линии при ВЗК сводятся к лекарственной терапии, направленной на ликвидацию симптомов обострения и поддержание последующей ремиссии.

Основные группы лекарственных препаратов, применяющихся при ВЗК, следующие:

• препараты, непосредственно высвобождающие 5-аминосалициловую кислоту (5-АСК), или же препараты, в которых 5-АСК образуется в процессе расщепления действующего вещества уже в кишечнике;
• стероиды (системные и топические);
• иммуносупрессоры;
• препараты симптоматической терапии.

В терапии тяжелых форм НЯК и БК широкое распространение получил циклоспорин. Однако при его применении описаны случаи оптической нейропатии, офтальмоплегии и нистагма. При ВЗК часто применяется парентеральное питание как дополнительное в случаях выраженной недостаточности питания или как полное при наличии тяжелых осложнений ВЗК. Негативные последствия при полном парентеральном питании свыше 2 недель представляют собой метаболические осложнения: гипергликемию, гипогликемию, повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы, застой желчи, а также отмечены случаи развития макулопатии, приводящей к снижению остроты зрения.

 Г.Н. ГОРОХОВСКАЯ, профессор кафедры, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ; В.Л. ЮН, сотрудник кафедры, врач-терапевт; Е.С. ХАЙНОВСКАЯ, сотрудник кафедры, врач-терапевт; А.В. ДЖУРУК, сотрудник кафедры, врач-терапевт; Н.А. ГАВРИЛОВА, заведующая кафедрой глазных болезней МГМСУ им. А.И. Евдокимова, профессор кафедры, доктор медицинских наук; Кафедра госпитальной терапии № 1 МГМСУ им. А.И. Евдокимова; Москва