Мегаколон при язвенном колите

Токсический мегаколон — причины, признаки, лечение

Токсический мегаколон — финальный этап многих, несвязанных между собой заболеваний толстой кишки, с большим риском летального исхода. Проявления: сочетание сегментарной или тотальной дилатации толстой кишки (на фоне острого колита) и признаков системной токсичности (критерии Jalan: лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз). Упреждающее агрессивное лечение — единственный шанс на спасение больного. Велика вероятность того, что придется выполнить колэктомию в экстренном, срочном или отсроченном порядке.

Возникает на фоне различных заболеваний: ВЗК (язвенный колит, болезнь Крона в форме колита), инфекционного колита (С. difficile, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Entamoeba, цитомегаловирус, и т.д.), ишемического колита и т.д.

Патогенез токсического мегаколона. Воспаление со сложным взаимодействием медиаторов и высвобождением цитокинов и оксида азота => нарушение двигательной активности толстой кишки => снижение сократительной способности гладкой мускулатуры кишки => снижение внутрипросветного давления за счет дилатации просвета. Токсическая декомпенсация может возникнуть после инструментального обследования или ирригоскопии на фоне острого колита.

Осложнения токсического мегаколона. Перфорация, сепсис, коагулопатия, абдоминальный компартмент-синдром, полиорганная недостаточность, смерть.

а) Эпидемиология:

• Заболеваемость: зависит от причины; например, при язвенном колите риск при поступлении составляет 5-10% случаев, при колите, вызванном С. difficile — до 3%.

б) Симптомы токсического мегаколона:

• Признаки тяжелого/фульминантного обострения колита: диарея, кровотечение, отхождение слизи из прямой кишки, боли в животе.

• Более позднее развитие системных эффектов: лихорадка, анемия, анорексия, потеря веса/истощение, дегидратация, переход диареи в парез ЖКТ с прогрессирующим вздутием живота.

в) Дифференциальный диагноз:

— Другие причины вздутия живота (без признаков токсичности, без пускового воспалительного механизма):

• Толстокишечная обструкция.

• Толстокишечная псевдообструкция (синдром Огилви).

• Болезнь Гиршпрунга, болезнь Чагаса. — Тяжелый/фульминантный колит без токсической дилатации.

Язвенный колит (НЯК)
Обзорная рентгенограмма брюшной полости при тяжелом остром колите. Установлено значительное количество газа в толстой и тонкой кишке без остатков фекалий.

Поперечно-ободочная кишка расширена, на шероховатом крае слизистой оболочки гаустры отсутствуют.

При гистологическом исследовании препарата, полученного после колэктомии, обнаружены ранние проявления токсического мегаколона:

1 — поперечно-ободочная кишка; 2 — нисходящая ободочная кишка; 3 — шероховатый неровный край слизистой оболочки; 4 — сигмовидая кишка; 5 — печеночный изгиб

г) Патоморфология:

Макроскопическое исследование:

• Выраженная дилатация толстой кишки, истонченная «как бумага» или утолщенная/ отечная стенка (распространение отека на забрюшинную клетчатку), очаги геморрагического или ишемического некроза, прикрытые или свободные перфорации, соответствующие изменения слизистой.

Микроскопическое исследование:

• Сочетание острого и хронического воспаления, вовлекающего все слои кишечной стенки, с некрозом мышечного слоя, кровенаполнением, геморрагиями.

Токсический мегаколон при язвенном колите
Токсический мегаколон. В середине толстой кишки, фактически лишенной слизистой оболочки, видны сохранившиеся маленькие островки относительно нормальной слизистой оболочки.

д) Обследование при токсическом мегаколоне

Необходимый минимальный стандарт:

• Анамнез: был ли выявлен колит или токсический мегаколон является первичной причиной обращения, боль в животе, диарея или запор, тошнота, рвота, лихорадка?

• Причины: инструментальное обследование, ирригоскопия, опиаты, противодиарейные препараты? Предшествующий прием лекарственных препаратов: стероиды (=> стертость клинической картины), другие иммунодепрессанты?

• Клиническое обследование: жизненно важные показатели — высокая лихорадка, тахикардия, нестабильность гемодинамики, нарушения сознания, системная токсичность? Болезненность живота при пальпации, вздутие, уменьшение перистальтических шумов, перитонеальные симптомы (часто могут отсутствовать)?

• Лабораторные анализы: клинический анализ крови (лейкоциты? анемия? тромбоцитопения?), электролитный дисбаланс, почечная недостаточность, коагулопатия, повышение уровня лактатов?

Методы лучевой диагностики:

• Обзорный снимок брюшной полости: дилатация толстой кишки >6 см (1,5 позвонка) для поперечно-ободочной кишки или > 12 см для слепой кишки, нарушение гаустрации, признаки перфорации. Внимание: диаметр толстой кишки не является точным предиктором риска перфорации!

• КТ органов брюшной полости/таза: дилатация толстой кишки, утолщение стенки, отек/гиперемия слизистой, тяжистость мезентериальной клетчатки, асцит, свободный газ, пневматоз кишечника, газ в воротной вене.

Дополнительные исследования (необязательные):

• Колоноскопия (для диагностики и декомпрессии) у отобранных больных.

• Рентгеноконтрастные исследования (ирригоскопия с барием или гастрографином) противопоказаны при остром колите, т.к. могут способствовать возникновению токсической дилатации.

и) Классификация:

• Токсический мегаколон без сопутствующего нарушения функции органов.

• Токсический мегаколон с сопутствующим нарушением функции органов (почки, печень, сердце, легкие и т.д.), перфорация или перитонит.

Рентгенограмма при токсическом мегаколоне
Токсический мегаколон и симптом «ригидной трубки» при язвенном колите (ЯК)

к) Лечение без операции токсического мегаколона

Первоначальное консервативное лечение приемлемо только при отсутствии признаков перфорации, компартмент-синдрома или полиорганной недостаточности => при последовательных исследованиях не должно наблюдаться признаков ухудшения, а значимое улучшение должно наступить в течение максимум 3-5 дней, в противном случае — хирургическое лечение.

• Поддерживающая терапия с мониторингом в ПИТ, стабилизация гемодинамических показателей.

• Антибиотики => соответствующая коррекция (возможно назначение противовирусных препаратов) при выявлении специфических причин, вызвавших колит, или колит, обусловленный С. difficile.

• Иммуносупрессоры (при токсическом мегаколоне, обусловленном ВЗК): стероиды (возможно, в стрессовых дозах, если больной принимал гормоны <6 месяцев), циклоспорин А и т.д.

л) Операция при токсическом мегаколоне

Показания. Хирургическое лечение показано во всех случаях, за исключением благоприятных обстоятельств, позволяющих провести консервативную терапию:

• Абсолютные показания: перфорация толстой кишки, прогрессирующая дилата-ция, абдоминальный компартментсиндром, полиорганная недостаточность.

• Отсутствие ответа на лечение или ухудшение в течение 3-5 дней консервативного лечения.

Хирургический подход:

• Колэктомия (абдоминальная) с концевой илеостомой (т.е. с сохранением прямой кишки без тазовой диссекции).

• Наложение стомы по Торнболлу имеет в большей степени исторический интерес, чем практическое значение, поскольку пораженная кишка не удаляется.

л) Результаты лечения токсического мегаколона:

— Летальность при токсическом мегаколоне по-прежнему высока:

• Любая резекция дает худшие результаты, чем колэктомия.

• Решение оперировать принято слишком поздно!

• Плохие прогностические признаки: вторичная дисфункция органов, перфорация, перитонит, коагулопатия, запоздалое вмешательство.

— Если гемодинамические показатели пациента после операции стабильны, и коагулопатия отсутствует => снижение летальности с 30% до 1%.

— Необходимость наложения стомы варьирует от 50% до 90%.

м) Наблюдение и дальнейшее лечение:

• Экстренная хирургия: планирование дальнейших операций после полного физического/нутритивного восстановления.

• Выздоровление после консервативного лечения: тщательное клиническое наблюдение, плановая операция?

— Также рекомендуем «Толстокишечная обструкция — причины, признаки, лечение»

Оглавление темы «Заболевания толстой кишки»:

Язвенный колит (ЯК) — причины, признаки, лечение
Болезнь Крона (терминальный илеит) — причины, признаки, лечение
Кишечные резервуары — классификация, последствия формирования, обследование
Плюсы и минусы толстокишечного резервуара (J-образного)
Плюсы и минусы тонкокишечного J-образного резервуара
Плюсы и минусы континентной стомы (Т-резервуара, резервуара по Коку, континентного кишечного резервуара по Барнетту)
Воспаление тонкокишечного J-образного резервуара — резервуарит
Дисфункция континентного резервуара по Коку — причины, признаки, лечение
Токсический мегаколон — причины, признаки, лечение
Толстокишечная обструкция — причины, признаки, лечение

Источник

Мегаколон – это выраженное расширение одного или нескольких участков толстой кишки с нарушением её двигательной активности. Заболевание приводит к застою каловых масс, запорам и интоксикации организма. Из-за трудностей диагностики истинная распространённость патологии не известна. Учёные считают, что до 11% пациентов с хроническими запорами могут иметь мегаколон.

Причины

В зависимости от причины мегаколон бывает врождённым (первичным) и приобретённым (вторичным). К расширению толстой кишки приводят:

Болезнь Гиршпрунга – врождённое отсутствие или недоразвитие нервных сплетений кишечника, регулирующих моторику. Нарушается продвижение содержимого по поражённому участку, расширяется вышележащий отдел толстой кишки. Заболевание передаётся по наследству.
Механическое препятствие в кишечнике: рубцовая деформация стенок, опухоль, врождённый стеноз.
Тяжёлые воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, псевдомембранозный колит, язвенный колит. При глубоком поражении стенки кишки в процесс вовлекается подслизистое нервное сплетение, нарушается перистальтика.
Токсическое действие медикаментов. Мегаколон возникает на фоне введения наркотиков, анестетиков, приёма антидепрессантов.
Хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости. Парез и расширение кишечника иногда осложняют течение раннего послеоперационного периода.
Поражение нервной системы: опухоли и травмы спинного мозга.
Эндокринные расстройства: сахарный диабет, снижение функции щитовидной железы.
Американский трипаносомоз – паразитарное заболевание, распространённое в странах Южной Америки. Возбудители – трипаносомы – выделяют токсические вещества, угнетающие работу сердца, нервной системы, пищеварительного тракта. Развивается парез кишечника.

Если причину заболевания установить не удаётся, ставят диагноз «Идиопатический мегаколон».

Симптомы

При болезни Гиршпрунга или идиопатическом расширении толстой кишки симптомы патологии появляются в раннем детском возрасте и постепенно прогрессируют. Мегаколон на фоне других заболеваний чаще развивается у взрослых.

Основные признаки:

редкое опорожнение кишечника, вплоть до невозможности дефекации без клизмы;
распирающие, ноющие, реже схваткообразные боли в животе, которые уменьшаются после стула;
отсутствие позывов к дефекации;
каломазание при поражении прямой кишки;
вздутие живота;
увеличение размеров живота;
тошнота;
плохой аппетит;
отставание в развитии у детей, снижение веса у взрослых;
признаки хронической интоксикации: расстройство сна, слабость, раздражительность, субфебрильная лихорадка.

Клиника зависит от локализации и распространённости патологического процесса. Изменение небольшого сегмента толстой кишки протекает бессимптомно. Склонность к запорам пациенты считают индивидуальной особенностью и к врачу не обращаются. При субтотальном и тотальном поражении задержка стула превышает 7 дней, дефекация без слабительных и клизм невозможна, выражена интоксикация.

Диагностика

Пациенты с мегаколон не предъявляют специфических жалоб. Поводом для обращения к врачу-терапевту или гастроэнтерологу служат длительные запоры. Задача врача – установить причину расстройства стула.

Клинико-лабораторные методы

Осмотр – живот увеличен, асимметричен, мышцы брюшной стенки дряблые, в проекции расширенной кишки пальпируются плотные образования – каловые камни.
Общий анализ крови – при неосложнённом мегаколон без патологии.
Биохимическое исследование крови – оценивают острофазовые показатели, уровень глюкозы, электролитов, печеночных ферментов. При неосложнённом течении болезни биохимия крови не изменена.
Бактериологический анализ кала – при посеве выявляют дисбактериоз, микроорганизмы Clostridium difficile, вызывающие псевдомембранозный колит.
Кровь на гормоны щитовидной железы (Т4 и ТТГ) – для исключения гипотиреоза, как причины мегаколон.

Инструментальные методы

Ирригоскопия – рентгенологическое исследование с контрастным веществом (взвесью бария), которое вводят через прямую кишку. Это основной метод диагностики патологии. Для болезни Гиршпрунга характерен резкий переход между участком расширения и сужения, при идиопатическом мегаколоне наблюдается постепенное изменение размера кишки.
Колоноскопия – осмотр толстой кишки с помощью эндоскопа. При колоноскопии выявляют различные структурные изменения: опухоли, рубцы, язвы. С подозрительных участков берут биопсию для гистологического исследования.
Биопсия по Свенсону – глубокое иссечение фрагмента прямой кишки на 4 см выше аноректальной линии с последующим ушиванием дефекта. При болезни Гиршпрунга в образце ткани отсутствуют ганглии – скопления нервных клеток.
Виртуальная колонография – разновидность компьютерной томографии, альтернатива ирригоскопии, позволяет более точно оценить размеры отделов толстой кишки.
Аноректальная манометрия – фиксируют показатели расслабления анального сфинктера в ответ на повышение давления в прямой кишке. При болезни Гиршпрунга в 70-95% этот рефлекс отсутствует.
Электромиография – измерение электрической активности пуборектальной мышцы. Нарушение ее работы приводит к проктогенным запорам.
УЗИ органов живота – с помощью ультразвука оценивают размеры, положение и структуру внутренних органов, выявляют объёмные образования.

По показаниям пациентов направляют на консультацию к проктологу, неврологу, инфекционисту, эндокринологу.

Лечение

Тактика лечения зависит от объёма поражения, общего состояния пациента, причины заболевания. При неосложнённом идиопатическом расширении кишки проводят консервативную терапию. Основные цели: уменьшение дискомфорта в животе и подбор оптимального режима дефекации. Размер кишки на фоне лечения не меняется. При вторичном мегаколоне назначают лечение фонового заболевания.

Диета и образ жизни

Борьбу с запорами начинают с коррекции рациона и изменения образа жизни.

Основные принципы

Индивидуальность – набор продуктов и способ их обработки зависит от фонового заболевания.
Основу рациона составляют продукты с послабляющим действием, при хорошей переносимости рекомендуют высокошлаковую диету.
Запрещают продукты с закрепляющим эффектом и усиливающие вздутие живота.
Адекватный питьевой режим – не менее 2 литров жидкости за сутки с учётом первых блюд, фруктов и овощей.
Умеренная физическая нагрузка активизирует работу кишечника: утренняя гимнастика, ходьба пешком, плавание.

Список продуктов при идиопатическом мегаколоне

Рекомендовано (послабляющее действие)

Запрещено (закрепляющее действие)

овсяная, гречневая каша;
свежие и отварные овощи: свёкла, морковь, тыква, кабачки, томаты, огурцы;
дыня и арбуз;
фрукты: чернослив, абрикосы, яблоки, бананы;
компоты, отвар шиповника;
минеральная вода: «Боржоми», «Миргородская», «Ессентуки»;
свежеприготовленные кисломолочные продукты;
сорта хлеба из муки грубого помола.

рисовая и манная каша;
белый хлеб;
сдобная выпечка;
картофель;
капуста белокочанная;
макароны;
шоколад;
кофе, какао;
фасоль, горох;
молоко цельное;
гранат;
черника, плоды черёмухи;
кисели.

Медикаменты и БАДы

Пребиотики – содержат балластные вещества, которые не перевариваются в кишечнике, увеличивают объём содержимого, размягчают кал. Используют средства на основе морских водорослей, пшеничных отрубей, микрокристаллической целлюлозы.
Слабительные. Лечение начинают с препаратов полиэтиленгликоля (Макрогол) и лактулозы (Дюфалак). При неэффективности назначают лекарства стимулирующего действия (Бисакодил, Регулакс Пикосульфат, Гутталакс).
Желчегонные средства (Хофитол, Аллохол) – применяют в комплексной терапии запоров, так как желчь оказывает послабляющее действие.
Препараты на основе симетикона – используют для борьбы с метеоризмом (Эспумизан, Боботик).
Спазмолитики – снижают тонус гладких мышц, уменьшают боли в животе (Но-шпа, Дицетел, Папаверин).
Пробиотики. При запорах используют средства, содержащие полезные кишечные бактерии (Линекс, Бифиформ).
Антибиотики – назначают при мегаколон на фоне инфекционного поражения кишечника (Метронидазол, Амоксиклав, Ванкомицин, Цефтриаксон).
Сульфасалазин – средство с противовоспалительным и антибактериальным эффектом, показано при язвенном поражении кишечника.

Очистительные клизмы

У пациентов с поражением прямой кишки и дистального отдела сигмовидной слабительные препараты сочетают с регулярными очистительными клизмами. Режим подбирают индивидуально: от 1 раза в месяц до 2-3 раз в неделю.

Физиотерапия

Индуктотермия на живот Для стимуляции работы кишечника пациентам назначают физиотерапевтические процедуры:

ректальная и накожная электромиостимуляция кишечника;
терапия лазером;
иглорефлексотерапия.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению: осложнения мегаколона, их высокий риск, неэффективность консервативной терапии. Операцию проводят в отделениях колопроктологии.

Методики:

Резекция (иссечение) поражённого участка с максимальным сохранением неизменённой кишки, наложение анастомоза.
Колэктомия – удаление всей толстой кишки, выведение участка кишки на брюшную стенку (формирование колостомы), наложение анастомоза через 6-12 мес.
Вертикальная редукционная ректопластика – уменьшение размера прямой кишки путём вертикального ушивания.

Методика операции зависит от объёма поражения.

Осложнения и прогноз

Основное осложнение патологии – кишечная непроходимость на фоне калового завала или заворота. Идиопатический мегаколон протекает благоприятно. На фоне консервативной терапии самочувствие пациентов улучшается.

Болезнь Гиршпрунга часто приводит к осложнениям, поэтому важна своевременная диагностика и хирургическое лечение заболевания. Результаты операции зависят от тяжести состояния, правильного выбора методики, квалификации врача. В 50-90% случаев прогноз благоприятный.

Источник

Читайте также: Очень колит в пояснице